治疗系统性红斑狼疮，激素应该怎么用？——关于剂量与减量 | EULAR2022

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6月1日-4日，2022年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会已成功召开，为风湿领域广大学者奉上学术盛宴。北京时间6月4日18：00，Lupus 编委、Annals of Rheumatic Diseases、Arthritis & Rheumatology、Rheumatology等多家期刊的审稿人 Guillermo ruiz-lrastorza教授以“Glucocorticoids in SLE:how much is too much?”为题作主题分享。

系统性红斑狼疮（SLE）是风湿科常见疾病之一，目前其治疗包括糖皮质激素（以下简称激素）、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂等多种药物。激素在治疗SLE中发挥着至关重要的作用，是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐的控制SLE病情的基础药物。

然而激素相关不良反应的发生率>30%，而由于激素的不良反应随剂量的增加而增多，因此临床医师应尽可能采用控制病情所需的最低剂量，同时也应避免激素用药不足或误用引起的风险。

糖皮质激素的疗效依赖于剂量

激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，通过基因组效应和非基因组效应发挥疗效。基因组效应可分为反式激活（transactivation）和反式抑制（transrepression）过程。所谓的反式抑制导致促炎细胞因子的表达减少，而抗炎（和其他）蛋白质的合成增加被称为反式激活。目前的观点是，反式激活与几种激素相关不良反应密切相关，当然反式激活也可以介导免疫抑制作用，而反式抑制在更大程度上是激素治疗作用的主要部分。

激素剂量越高，招募的胞浆糖皮质激素受体（cGR）越多，诱导的基因组效应越强烈。据报道，7.5mg/d和15mg/d的泼尼松会使受体饱和分别达到42%和63%；较高剂量激素（即100mg泼尼松）会导致近乎100%的受体饱和（图1）。因此，对于100mg/d或更高剂量激素的额外治疗获益被认为是通过激素的非基因组效应获得的。

图1 激素的基因组效应和非基因组效应发挥的相应作用

激素相关不良反应可合理规避

激素相关不良反应是临床合理用药中的考虑要点，最常出现的近期不良反应是胃部不适、兴奋、心悸、失眠等，长期不良反应有继发感染、脆性骨折等。

教授表示，为了合理地使用激素，有多项研究评估了SLE中激素治疗相关损伤。结果显示，未发现损伤累积（更具体地说是骨坏死）与静脉注射甲泼尼龙（MP）有关；较低剂量的泼尼松治疗疗效良好；并且激素通常可以停用。

合理使用激素的三项原则

在使用激素治疗SLE的过程中，教授指出三项原则：

①羟氯喹是SLE的关键治疗药物，激素和免疫抑制剂是针对SLE某些表现的药物；

②激素维持剂量切勿＞5mg/d（泼尼松或等效的其他激素）;

③可给予激素冲击治疗和联合用药，以减少激素的初始剂量并迅速减量。

激素治疗SLE的具体方案

对于不同临床场景下的SLE患者，教授给出了相应的激素用药与减量方案。

1.伴发关节炎、腱鞘炎、急性/亚急性狼疮皮疹、浆膜炎等症状的SLE患者：给予MP125mg✖3，后每天给予口服泼尼松5-10mg联用羟氯喹200mg，并在≤2-4周内减至泼尼松5mg联用羟氯喹200mg。

2.病变累及重要器官/系统的SLE患者，如狼疮肾炎、神经精神性狼疮、血管炎等：给予MP250-500mg✖3，后每天给予口服泼尼松20-30mg联用环磷酰胺（+MP）和羟氯喹200mg。对于激素减量，教授建议使用泼尼松在12周内减至5mg/d（图2）。

图2 激素治疗SLE减量方案

3.出现危及生命的多系统复发的SLE患者：给予MP500mg✖3，后每天给予口服泼尼松20-30mg联用环磷酰胺（+MP）、羟氯喹200mg和利妥昔单抗1000mg✖2（和/或静脉注射免疫球蛋白等）。激素减量采用与上述相同的策略，即12周内减至5mg/d。

4.早期复发、难治性SLE患者：重复给予MP125-250mg；如使用激素建议以逐渐增加，并快速减量至5mg/d；其他药物治疗可根据疾病严重度和器官损伤而定，如抗疟药、免疫抑制剂，生物制剂等。

5.接受羟氯喹200mg、泼尼松2.5-5mg/d和/或免疫抑制剂治疗是实现缓解的SLE患者：可考虑停用激素。

最后，教授表示，为了尽量减少激素毒性，完全停药不是唯一，也不是最关键的措施。或可遵循“taper quickly，withdraw slowly（快速减量，缓慢停用）”。对应前文关于激素疗效的探讨，较低剂量或较高剂量（＞100mg）或是较好的治疗选择（图3）。

图3 教授总结激素用法“extremes are the best”

医脉通编译整理自：

1. Guillermo ruiz-lrastorza. EULAR2022 Virtual Congress.oral presentationat 4th Jun.

2.中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.002.

3. Matteson EL, Buttgereit F, Dejaco C,et al. Glucocorticoids for Management of Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis. Rheum Dis Clin North Am. 2016 Feb;42(1):75-90, viii. doi: 10.1016/j.rdc.2015.08.009.