儿童、成人都说痒，原因一样吗？｜探｢疹｣

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病例1：女孩，11岁，在母亲的陪同下前来就诊，属于首次就诊。主诉夜间严重瘙痒，影响睡眠。女孩的面部、颈部、胸部和手掌以及膝盖的屈侧出现瘙痒、红斑、湿疹。估计BSA为15%。该患者的特应性皮炎（AD）始于婴儿期，症状在过去一年中发生恶化并且更加持久（每4-6周发作一次）。偶见季节性过敏症状。她是学校足球队的一员，因对自己的外表感到自卑而就此失去兴趣。既往处理措施为涂抹润肤乳和温水浴。

病例2：男性，32岁，职业是会计师，有4年的特应性皮炎病史。既往采用每日沐浴、润肤剂和外用糖皮质激素等方式控制病情。症状在过去6个月中不断恶化，尤其是瘙痒。BSA为12%。有轻度哮喘史。患者已尽最大努力识别和减少触发因素，依然无法阻止AD症状恶化。以前仅限于膝盖和手臂，目前已蔓延至手上，致使日常工作更加困难。

问题1：如何评估病例1中女孩的AD严重程度，除了体表受累面积，以下哪个更常用？

A.基础的临床评分系统

B.AD的客观严重程度评估（OSAAS）

C.研究者整体评分法（IGA）

D.AD评分（SCORAD）

解析：根据《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》的描述，AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0~24分）、中度（SCORAD：25~50分）、重度（SCORAD：>50分）。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。疾病活动度和负担最好使用综合评分来衡量，评估客观和主观症状，例如SCORAD。另一个用于临床的好工具是湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）。上面提到的其他量表OSAAS和IGA主要应用于临床研究。它们有时可能会应用于门诊，但并非为此目的而设计。

答案：D

问题2：如何判断两例病例的AD严重程度？

A.轻度

B.轻中度

C.中重度

D.难治性

解析：BSA≥ 10%是中重度AD的主要特征之一。但是，无论皮损受累程度如何，还需优先考虑其他决定严重程度的因素：①瘙痒、受累部位明显发红并有浸润/丘疹；②即使BSA<10%，但病变位于高度可见或影响身体机能的重要区域（掌跖、手掌、颈部和面部）；③严重影响生活质量（干扰睡眠或日常活动受限），这三点也被认为是判断中重度AD的标准。根据以上标准中的任何一个，可判定两例病例均为中重度AD患者。

答案：C

问题3：病例1中的患者可使用的一线局部治疗方案是什么？

A.糖皮质激素

B.钙调磷酸酶抑制剂

C.磷酸二酯酶 4（PDE-4）抑制剂

D.Janus激酶（JAK）抑制剂

解析：根据《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》的推荐：外用糖皮质激素（TCS）是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。可与保湿剂联合使用。TCS强度一般可分为四级（超强效：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；强效：0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏）。儿童患者推荐短期中弱效TCS，该女孩面部可使用氢化可的松乳膏，每天一次，躯干部位可以每天两次涂抹中效激素，直至皮损消失。当病变消失时可停止使用，并在出现新皮损时恢复使用。

钙调神经磷酸酶抑制剂吡美莫司和他克莫司是敏感皮肤区域的首选，可长期用于非免疫功能低下的成人和2岁以上儿童AD患者。Crisaborole是唯一可用的PDE-4抑制剂，仅适用于轻度至中度AD。Ruxolitinib是一种局部JAK抑制剂，已在美国获批用于AD，但在欧盟尚未获批。

答案：A

问题4：病例2中的患者对局部糖皮质激素治疗疗效欠佳，您现在会考虑以下哪种疗法？

A.光疗

B.钙调磷酸酶抑制剂（TCI）

C.PDE-4抑制剂

D.JAK抑制剂

解析：《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》推荐：

外用TCI（吡美莫司和他克莫司）是治疗AD重要的抗炎药物，推荐用于面颈部等皮肤敏感区域控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发。0.1%他克莫司软膏用于中重度成人AD患者。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。因此，该男性患者，使用局部糖皮质激素疗效不佳时，可选用局部TCI进行治疗。

光疗是治疗AD的有效方法，适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。然而，光疗的一个缺点是它需要大量的时间投入和技术人员的管理。鉴于该患者繁忙的职业生涯，光疗不太可能成为其现实选择。

关于Crisaborole和Ruxolitinib详见问题3解析。

答案：B

问题5：如果病例2中的患者对所有局部治疗应答不佳，您会推荐以下哪种系统疗法？

A.白细胞介素4受体α抑制剂

B.κ阿片受体激动剂

C.JAK抑制剂+白细胞介素4受体α抑制剂

D.非镇静抗组胺药

解析：度普利尤单抗是一种可注射的白细胞介素4受体α抑制剂，目前已被我国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗外用药控制不佳或不建议使用外用药的6岁及以上儿童和成人中重度AD。配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗。

κ阿片受体激动剂在治疗包括AD在内的多种原因引起的瘙痒方面显示出前景。但是，它们尚未被批准用于该适应症。

根据《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》推荐：口服Janus激酶（JAK）抑制剂治疗AD具有良好疗效。但未与白细胞介素4受体α抑制剂联合使用。

根据《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》推荐：口服抗组胺药用于AD瘙痒的辅助治疗。对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量（快速动眼期延迟并减少）及学习认知能力的影响，不推荐长期使用第一代抗组胺药，特别是儿童。

答案：A

问题 6：发生于成人与儿童患者的AD有何不同？

A.无区别

B.成人AD通常是慢性和复发性的

C.受影响区域不同

D.儿童AD患者需要更积极的治疗

解析：AD在成人和儿童中的相似之处多于差异，例如不管是成人还是儿童AD患者，都具有慢性和复发性的特征。

《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》指出：根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（>2~12岁）、青少年与成人期（>12~60岁）和老年期（> 60岁）四个阶段。儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样。

与儿童不同，成人的眼睛周围会经常发生AD。另外，由于成人AD患者的皮肤往往更厚、苔藓化更明显，因此可能需要采取更积极的措施来控制体征和症状。

答案：C

来源：

1. Skill Checkup: An 11-Year-Old Girl With Severe Nighttime Itchiness. April 14, 2022.

2.Skill Checkup: A 32-Year-Old Man With History of Atopic Dermatitis Presents With Worsening Itch. April 14, 2022.

3. 中华医学会皮肤性病学分会免疫学组, 特应性皮炎协作研究中心. 中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)[J]. 中华皮肤科杂志, 2020, 053(002): 81-88.