心衰合并房颤患者抗凝不足！该如何管理？

房颤患者的心衰发病率和患病率较高。15.6％-24％的初诊房颤患者随后会被诊断为心衰，约1/3的房颤患者存在中至重度心衰。同样，心衰患者随着其心功能下降，房颤患病率逐渐增加，心衰患者房颤的年发生率为54％。

房颤和心衰互为因果，易形成恶性循环显著增加住院、卒中以及死亡风险。目前，在我国这类患者的抗凝治疗比例虽然有上升，但仍未能达到指南要求。在第十六届东方心脏病学大会（OCC 2022）上，广州市中山大学附属第一医院董吁钢教授讲解了心衰合并房颤患者的抗凝管理。

房颤合并心衰抗凝治疗的现状

2014欧洲真实世界研究结果表明，CHA₂DS₂-VASc≥2分的患者中83.7％接受抗凝治疗，其中70.9％接受口服抗凝药物，而房颤合并心衰患者口服抗凝药物比例仅为42.47%。我国多中心研究表明，2011-2014年CHA₂DS₂-VASc≥2分患者的口服抗凝治疗比例仅为36.5％，且不同医院房颤患者的抗凝治疗比例差异较大。近年来我国高卒中风险房颤患者抗凝治疗比例逐年增加，但仍未达到指南要求。

影响抗凝治疗覆盖率低的因素主要可分为患者因素、医生决策以及既往出血史。首先，临床医生担心抗凝治疗增加出血风险，尤其是对于老年患者。老年患者的肌酐清除率降低，肾功能不全比例增加，可能诱发尿毒症和贫血，增加出血风险。其次，患者个人选择和用药依从性差，尤其是使用需定期监测INR的华法林抗凝时。

同时，合并其他疾病也会影响抗凝治疗应用。目前，在临床实践中，或低估了阵发性房颤的血栓栓塞风险。事实上，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，其血栓栓塞风险无差别，仅与现有的风险评分相关。此外，董吁钢教授还强调，当患者还合并冠心病时，医生会因为使用了抗血小板药物而降低抗凝治疗强度。

房颤合并心衰抗凝治疗获益明确

因为房颤合并心衰患者进行抗凝治疗获益明确，国内外指南均推荐房颤合并心衰患者积极进行口服抗凝药物治疗。最新相关指南具体如下：

1.《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

（1）所有房颤合并心衰且CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）的患者推荐长期口服抗凝药物治疗（I，A）；

（2）房颤合并心衰，且CHA₂DS₂-VASc＝1分（男性）或2分（女性）的患者应考虑长期口服抗凝药物治疗（IIa，B）。

2. 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》

（1）心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA₂DS₂-VASc和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（I，B）；

（2）对于肥厚型心肌病合并房颤的患者，无需进行CHA₂DS₂-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物治疗（I，B）。

房颤合并心衰的抗凝选择

我国抗血栓治疗仍以抗血小板药物为主，口服抗凝药物以华法林为主。纳入EORP-AF试点数据库中3119名房颤患者的欧洲真实世界研究结果显示，出于对栓塞或卒中史、节律控制策略的谨慎考虑，医生会减少房颤患者DOAC药物的使用。

随着心衰程度的加重，其他药物的使用可能影响华法林浓度和疗效，从而使AF患者INR达标的时间减少，增加血栓形成风险。此外，病情加重可影响华法林代谢，导致患者对华法林的敏感性增加。可见，华法林临床用药需格外注意。

目前，NVAF处方抗凝药物从华法林逐步转向DOAC。2021一项荟萃分析显示，对于房颤合并心衰患者，DOAC较华法林更能显著降低卒中和体循环栓塞风险，且DOAC较华法林显著降低全因死亡风险。此外，ROCKET-AF研究显示对于房颤合并心衰患者，利伐沙班在不同心衰亚组中疗效相似，且利伐沙班较华法林更能降低出血性卒中及颅内出血风险。

2021年ESC心衰指南推荐，对于心衰合并房颤患者（除外中重度二尖瓣狭窄或人工机械瓣膜），推荐DOAC优于华法林（Ⅰ，A）

小结

董吁钢教授总结，房颤与心衰经常合并存在，互为因果、互相影响。两者在疾病发展过程中可导致恶性循环，只要能打断此循环，复律和改善心衰均能改善现状。此外，临床上还需对房颤合并心衰患者积极抗凝，以预防卒中和血栓栓塞。目前，最新ESC指南已推荐优选DOAC用于预防房颤合并心衰患者发生卒中。

专题报道：第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）