2022-06-10 15:19:07来源：医脉通阅读：10次
血液透析是终末期肾脏病患者的主要治疗方式之一。然而，血液透析也是一项血源暴露的有创操作。血液透析感染预防与控制是血液净化领域的重中之重，做好血液透析中心（室）的标准预防，执行安全注射是血液透析感染预防与控制中阻断病原微生物传播的核心措施，可以确保患者、医护人员和其他人员达到最佳的安全状态。如何更加有效、规范地进行安全注射已成为血液透析感染预防与控制的关键。
2022年4月，中华护理学会血液净化专业委员会发布了《血液透析安全注射临床实践专家共识》（以下简称共识），以期落实血液透析安全注射的规范化临床实践，确保血液透析患者治疗安全。共识主要对药品安全注射管理、血管通路护理操作进行了详细的规定。
一、药品安全注射管理
1.总体原则
药品按有效期分类摆放，冷藏药品存放在2～8℃冰箱内，对冰箱温度持续监测并记录。各类药品必须在治疗准备室进行配置，单向流动。药品配制前后应双人查对并签名，配制好的药品应做好标识（患者姓名、药品名称、剂量及配制时间），放置在专用无菌治疗盘内备用，根据药品说明书要求存放，不能超过2h。建议选择预灌封装置，无需配制。药品使用前应再次进行查对。为指定患者配制的、已进入透析单元的未使用药品，不能用于其他患者。
2.配制规范
①配制原则。严格遵守无菌非接触技术标准，一次性注射器具应遵循一人一针一管一用一抛弃原则。
②影响因素。药物配制的环境影响药液质量，在配制药液过程中，要净化环境，保证操作环境的洁净。
③配制地点。药物应在不靠近潜在污染源（包括水槽或其他水源）的指定清洁药物准备区域内配制。
④配制方法。在配制药物之前，应进行正确的手卫生，并且在刺穿橡胶隔垫之前，应先用75%
⑤临床单剂量/多剂量药瓶。单剂量或单次使用小瓶是用于单例患者的单次操作或者注射中的液体药物小瓶。多剂量药瓶是用于注射给药（注射或输注）的液体药物小瓶，包含多于单剂量的药物。多剂量用药宜使用单剂量容器药物（液体），以减少接受注射者间的交叉感染风险。每支（瓶）单剂量药物应只用于1例接受注射者。如使用多剂量容器药物（液体）应遵循以下要求：专人专用，用后即弃，抽吸药液后应尽快实施注射或者规范处置，且标识清楚。
3.四类特殊药品使用方法
所有药物需结合说明书严格遵医嘱使用，但有4类需特别注意。
①抗凝剂。用药前进行患者凝血功能评估，透析前遵医嘱静脉或皮下注射给药，实施双人核对，确保用药准确，加强用药后凝血功能的评估与观察。
②
③铁剂。用药前按照临床需求进行铁状态指标检测，并评估过敏史，遵医嘱给予透析中静脉用药。使用静脉铁剂会出现过敏样症状，首次使用静脉铁剂时，必须按照产品说明书的要求操作，必要时进行过敏试验。输注铁剂后的60min应严密监测，并且需配备心肺复苏设备（包括药物）以及人员培训以评估和处理铁剂的不良反应。静脉铁剂治疗期间应监测铁状态，避免出现铁过载。如有急性活动性感染时，应避免输注静脉铁剂。
④左卡尼汀。每次透析结束前遵医嘱静脉注射，推荐起始剂量10～20mg/kg，溶于5～10ml注射用水中，2～3min/次静脉推注，并注意患者主诉、观察用药后反应。建议每周和每月监测，监测内容包括血液生化指标、生命体征、血浆卡尼汀浓度（血浆游离卡尼汀水平为35～60mmol/L）和全身状况。根据血浆卡尼汀浓度和治疗周期调整透析患者用药剂量。应注意该药具有增加
二、血管通路护理操作
1.动静脉内瘘安全注射
目前国内使用的动静脉内瘘穿刺针具类型包括：一次性锐型和钝型动静脉内瘘穿刺针，内瘘管翼状针以及一次性使用留置针，常用规格为16～18G。动静脉内瘘使用最初阶段，建议使用17～18G小号穿刺针及180～200ml/min较低的血泵流速。在患者血管条件允许的情况下，选用生物相容性较好的一次性使用留置针，可减轻对血管内膜刺激，提高患者自由度和舒适度。
动静脉内瘘穿刺方法有区域法、绳梯法、扣眼法3种。临床上，区域穿刺法因内瘘
建议采用三级固定法：
初级固定：穿刺点的固定，目的是固定，并发挥微生物阻隔屏障作
用，应使用具有固定功能的无菌敷料完全覆盖穿刺点。
二级固定：穿刺针尾端的固定，目的是抵抗外力牵拉，固定缓冲，保护初级固定。
三级固定：透析管路及附属装置的固定，目的是减少因意外或患者快速移动等因素而导致的外力牵拉初级固定、二级固定，为患者预留可适当活动的透析管路长度。
2.中心静脉导管安全注射
中心静脉导管的分类可以按照材质、管腔数量和表面涂层分类。血液透析用中心静脉导管，一般情况不宜另作他用，如抽血、输液等，如果一定要用（如患者需大量补液或无其他输液通路等），使用后按血液透析用导管护理要求冲管、封管。
①中心静脉导管及出口处评估：
血液透析用中心静脉导管者，应于治疗前，严密观察导管及出口部位局部情况；评估导管有无打折、夹子是否处于夹闭状态、导管外接部分是否破裂、导管帽是否脱落、导管周围皮肤是否完好、有无感染迹象。
血液透析治疗前，推荐使用预充式冲洗装置抽吸导管，一方面去除导管内残余封管液，另一方面判断导管内凝血情况。
当导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难时，遵医嘱采用
②中心静脉导管及置管处皮肤护理
根据导管材质选用恰当的消毒剂进行导管和置管周围皮肤的消毒，需遵循无菌非接触技术。临床上常见的消毒剂有：乙醇溶液、碘与
中心静脉导管敷料的更换与选择，每次使用中心静脉导管前应进行导管评估并更换敷料。目前临床中，维持性透析患者换药频次与透析治疗频次相匹配，一般2～3d更换1次。若敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换。临床上中心静脉导管敷料主要有无菌纱布、半透明敷料和抗菌敷料等。对于高热、出汗较多的患者或导管置管处渗液较多者，宜首选无菌纱布；无菌、透气的半透明敷料具有粘贴牢固、 防止导管牵拉及滑脱等优点；抗菌敷料可有效预防导管相关性感染的发生，含2%葡萄糖氯己定抑菌剂具有广泛抗细菌和抗真菌活性，抗菌敷料可每周更换1次。
中心静脉导管冲管、封管管理：避免使用多剂量药瓶作为冲封管液来源，建议选择单瓶小剂量。去除导管管腔内残余封管液和血凝块后，推荐使用预充式冲洗装置进行无阻力冲洗导管，以判断导管的通畅性，确保治疗安全与有效。血液透析治疗结束后，需采用脉冲式冲管技术进行导管腔内冲洗，以去除导管内血液残留。冲管结束后，需执行标准封管技术。护理人员应严格根据导管腔内容量，选用合适的封管液浓度和剂量。封管液量不足易引起血液回流、血栓形成，导致堵管发生；封管液量过多，易出现直接入血，导致患者潜在出血风险。
参考文献：
1.陈静、向晶、接艳青等，血液透析安全注射临床实践专家共识.中华护理杂志. 2022年4月，57卷，第7期，785~790.
下载链接：https://guide.medlive.cn/guideline/25855