老年男性反复发热1年：背后的原因到底是啥

作者：洛之凡

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发热是呼吸科常见的临床表现，背后原因复杂多样。正所谓纵里寻她千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。寻找发热病因的往往如此，更多在于对于细节敏锐的观察。

病例简介

一般情况：老年男性，63岁，职业农民。

主诉：反复咳嗽、咳痰、发热1年余，再发半月。

现病史：缘于1年前开始无明显诱因开始咳痰，咳出少许白色粘痰，同时伴有发热，最高体温38.0摄氏度左右，先后4次予以肿瘤科住院治疗，多次肺部CT（图1）：双肺感染伴右肺不张。予以先后或联合行哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染。经抗感染后体温可降至正常，但体温易反复。半月前上述症状再发，最高体温39.0摄氏度，复查肺部CT（2021-06-23）1.两肺感染，与前片（2021-6-14）比较部分病灶有加重；右肺中叶不张，同前相仿。外院予以抗感染治疗19天后，效果不佳，转入我院。

既往史/个人史：2012年鼻咽癌行放化疗治疗；无吸烟、饮酒史，无有害气体、粉尘等接触史。否认慢性肺部疾病史。否认高血压、糖尿病等慢性疾病病史。无输血史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病病史。

入院专科查体：  T 37℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 101 /72mmHg SpO2：92%（未吸氧）专科情况 ：神志清楚，全身浅表性淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，脊柱无畸形，无杵状指（趾）。

入院诊断：1.社区获得性肺炎；2. 鼻咽癌放化疗后

入院后我院进一步完善相关检查：

炎症指标：

血常规：白细胞：12.49×109/L，中性粒细胞比率：89.5%，中性粒细胞数：6.3×109/L；
降钙素原检测：<0.05ng/mL。痰真菌涂片检查：未发现真菌、细菌，一般细菌涂片检查：未见细菌。

G试验 <10.00 pg/mL。

曲霉菌抗原、隐球菌抗原检测：阴性。

痰结核菌涂片检查：未发现抗酸杆菌 。

血肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、非小C肺癌相关抗原正常。

肺部CT：

图1A（肺窗）

图2A（肺窗）

病情思路分析

患者老年男性，反复发热，肺部CT提示双肺斑片状影，不断升级抗感染治疗后热退不明显。患者属于发热伴肺部阴影，根据《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》，首要区别感染性发热以及非感染性发热。根据患者血白细胞计数、中性粒细胞计数以及CRP等相关检查，考虑感染性发热。按照肺部感染性疾病的临床诊疗思路，患者既往鼻咽癌并行放化疗治疗，存在免疫抑制宿主因素，需要考虑诊断不典型病原菌的感染，例如曲霉菌、肺孢子菌肺炎，同时患者多次长期医院住院，院内感染常见病原菌考虑鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。故需要完善支气管镜检查性肺泡灌洗液，建议进一步性mNGS。但患者一般情况差，家属拒绝进一步行气管镜检查。

就在临床诊疗似乎陷入了困局的时候，我们观察发现患者饮水呛咳，追问病史，患者长期存在进食进水出现呛咳。考虑患者鼻咽癌放化疗后出现鼻咽结构的破坏，吞咽困难。结合患者反复的抗感染效果不佳。进一步行洼田饮水试验，提示阳性。需要考虑吸入性因素存在。到此似乎山从水路疑无路，柳暗花明又一村。

调整治疗：1.禁止经口进食，胃管置入；2.使用抗生素覆盖常见病原体；3.予以化痰、营养支持治疗。

效果评价

炎性指标：  

体温

复查肺部CT

患者炎性指标下降、体温降至正常，复查肺部CT提示双下肺感染较前明显吸收。

到此明确诊断：1.吸入性肺炎 2.鼻咽癌放化疗后 3.吞咽功能障碍

知识延伸——吸入性肺炎

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是肺炎的常见类型之一。AP多发于有基础疾病的老年人，且易反复发作，迁延不愈，在临床上有较高发病率和病死率。尽管对AP的病原生物学和发病机制的了解不断加深，但仍缺乏明确的定义或诊断标准，易发生误诊。因此，以下回顾了近年来的研究进展，对AP的概念、发病特点、病原学、病理生理学、诊断和治疗的最新进展进行了综述。

AP的概念

AP通常是指存在误吸风险的患者，吸入含有致病菌的口咽内容物时发生的急性细菌性肺炎。反流性肺炎/吸入性肺泡炎通常是指存在反流风险的患者误吸无菌胃内容物后引起的急性、无菌性、化学性肺损伤，最初是无菌的，随后有细菌感染的可能。

AP的发病特点

通常认为AP的发病机制和危险因素包括：(1)吞咽功能障碍，可见于食管疾病，如食管运动障碍、头颈部和食管肿瘤、食管狭窄等，还可见于神经系统疾病，如癫痫、多发性硬化、帕金森病、脑卒中、痴呆等，以及COPD和气管插管机械通气；(2)意识障碍，可见于神经系统疾病(如脑卒中)、心脏骤停、药物影响、全身麻醉、醉酒等；(3)胃内容物反流增加，如胃食管反流、管饲等；(4)咳嗽反射减低，可见于药物影响、饮酒、脑卒中、痴呆、退行性神经系统疾病、意识障碍等。

AP的病原学

近年的研究发现，AP的病原学发生了巨大的变化。20世纪60～80年代学者们认为厌氧菌是AP的主要致病菌。随着实验室检查手段的提高，人们发现革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、需氧菌也是AP的常见致病菌，与医院获得性肺炎相似。

AP的病理生理学

AP是吸入内源性菌群负荷超出人体自身防御能力的结果。吸入物内的细菌等病原微生物可于肺组织定植并繁殖，产生毒素，进一步加重肺部的炎症反应，并可能入血，形成肺脓毒症，继之向其他部位播散。肺部无菌性和感染性炎症如持续发展，可致肺组织结构破坏、液化坏死，形成脓肿，也可形成机化性肺炎，迁延不愈。反复多次误吸可引起肺内慢性炎症。

AP的诊断

AP的诊断缺乏统一的金标准。吸入物的容积、吸入频率、吸入物的性质、细菌的毒力、获得AP的场所(社区获得或医院获得)以及患者的基础疾病不同，其临床表现差异很大，呼吸系统症状可表现为无症状，也可表现为严重的呼吸窘迫。由于临床症状不典型，AP的诊断主要取决于3个方面：存在误吸史(可见的误吸)、危险因素和胸片出现典型的重力依赖性肺段渗出影，仰卧位时见于上叶的下段或后叶的上段，立位时见于下叶的基底段。

AP的治疗

抗生素治疗：对发生误吸且胸片异常者，以及胸片正常但病情严重，出现休克或需要气管插管者，应给予抗生素治疗。抗菌药物的选择应针对患者可能吸入的病原体、发病场所，并考虑到细菌多耐药风险。

激素的应用：目前不建议常规在AP使用激素治疗AP。

支持治疗：AP的初始治疗需要加强监护，保持气道通畅，预防气道水肿，支气管解痉及控制组织损伤最小化。

预防

吞咽功能障碍者，并尽早进行吞咽功能训练和早期活动，促进吞咽功能恢复。肠内管饲应取半卧位而不是仰卧位。对于口咽吞咽困难的患者，在进食时应尽量保持下巴向下，头转向一侧，并鼓励少量、多次吞咽和每次吞咽后咳嗽。留置胃管在预防AP中的作用尚不明确，幽门后喂饲，即置入十二指肠空肠管预防AP并不优于留置胃管。

改善口腔卫生在预防AP中的作用尚不明确。

气管插管后AP发生率较高，约为8%，不同插管方式，包括可视喉镜、直接喉镜、经鼻插管、气管插管型喉罩通气道和手术气道之间AP的发生率差异无统计学意义。有研究表明昏迷插管患者预防性给予抗生素24 h可有效预防插管相关AP。

思考与体会

本例患者抗感染治疗过程中反复的发热，不是因为特殊菌的感染，也不是抗生素未覆盖相关病原菌，考虑是由于不断的异物吸入，导致刚刚控制住的肺部感染再次出现感染。让患者禁止进口进食并留置胃管后，肺部感染得到最终控制，并未再反复。吸入性肺炎是常见病，尤其多见于合并基础疾病例如脑梗、鼻咽癌的老年人，易反复发作，较非AP患者预后更差，应引起重视。在临床过程中善于观察，及时诊断吸入性肺炎，避免反复不恰当的使用抗生素。

参考文献：

[1]. 舒方茂,宋宁,张宇.吸入性肺炎研究进展[J].国际呼吸杂志,2020,40(3):215-219. 

 [2]王晓华,高燕飞,王秋燕,章妙玉,陈静,钟玲玲.老年患者发生吸入性肺炎的相关因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2014,24(5):1161-1162,

[3]杨丽,蒋玉华,张雪,李秋萍,林琳.老年患者吸入性肺炎相关因素分析与预防研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(13):2948-2950.