SGLT2i相关「血糖不高DKA」，这“5个要点”值得留意 | 2022ENDO

作者：韩婕 兰州大学第一医院内分泌科；田字格，医脉通内分泌科编辑

引言：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为一款备受瞩目的降糖新星，除外降糖还可以改善心肾结局。但与此同时，这类药物也会带来一些不良反应，其中SGLT2i相关的“血糖不高的糖尿病酮症酸中毒（EDKA）” 虽然很罕见，但值得关注。

2022年6月11日至14日，国际内分泌领域的重要会议「2022年美国内分泌学会年会（ENDO）」于美国亚特兰大以“线上+线下”的形式举行。会上有学者分享了题为《SGLT2i诱导的血糖不高DKA及面临的挑战》的相关报告，就“SGLT2i相关血糖不高DKA”的认识和管理提出了几个关键点。

什么是“血糖不高的DKA”？

使用SGLT2i时发生DKA及酮症的患者症状不典型，血糖通常不超13.9mmol/L，故又被称之为“血糖不高的DKA”，往往不易被诊断。

研究表明，2型糖尿病（T2DM）患者中DKA的总发病率约为0.1%，而SGLT2i相关EDKA风险比在T2DM患者中增加了7倍。在开具此类治疗处方时，需要考虑这些副作用。

深入认识，由一则病例讲起

一名61岁男性患者，患有高血压、2型糖尿病，既往史及个人史：冠状动脉粥样硬化性心脏病CAD PCI术后（2015），以及较长的因长期导尿造成尿道狭窄病史。2型糖尿病治疗：甘精胰岛素、赖脯胰岛素和恩格列净，长期此方案治疗。患者就诊于急诊科主诉生殖器进行性疼痛4天。在家自行克林霉素治疗症状无明显改善，化验结果如下。

表1 检查结果

入院后第一天血糖水平保持在8-10.8mmol/L之间。糖化血红蛋白为6.8%。尿常规示：尿糖1000 mg/dL，SG 1.036，蛋白质30 mg/dL，亚硝酸盐和白细胞酯酶阴性，细菌微量。

进行阴茎探查后，发现双侧海绵体脓肿并进行抽取脓液和细菌培养。开始使用第IV代广谱抗生素，但患者的临床状况恶化，出现呼吸衰竭，需要机械通气。

EDKA的诊断是在急诊科就诊48小时后做出的，用静脉滴注胰岛素治疗并按照DKA治疗方案进行输液。并且需要持续输注10%的葡萄糖并且继续静滴胰岛素直至36小时后酮症酸中毒纠正。

脓肿和血培养报告了光滑念珠菌。开始抗真菌治疗，七天后患者的临床状况随着脓毒症和DKA的消退而好转，并成功拔管。

 “SGLT2i相关EDKA”，这几个要点务必掌握

1.哪些症状提示DKA？

如果患者出现和DKA相关的症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难、需要考虑患者是否出现DKA并检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。

2.如何预防？

➤为减少患者在使用SGLT2i期间发生DKA的风险，建议在择期手术、剧烈体力活动，如马拉松比赛前24h停用SGLT2i，同时注意停药后的后续效应；

➤避免停用胰岛素或过度减量；

➤对于紧急手术或大的应激状态，需立即停用SGLT2i抑制剂，采用其他合适降糖措施；

➤口服SGLT2i期间避免过多饮酒及极低碳水化合物饮食。

3.如何处理？

明确诊断为DKA的患者，应立即停用SGLT2i，并按照传统的DKA治疗程序进行治疗。

4. SGLT2i相关EDKA的病理生理机制

见下图。

图1 DKA和EDKA病理生理机制

注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；EDKA：血糖正常的糖尿病酮症酸中毒；EGP：内源性葡萄糖产物；TGD：组织葡萄糖处理

5.有哪些其他注意事项？

➤患者如果存在代谢性酸中毒、酮血症或者使用SGLT2i治疗，即使没有高血糖，也应该怀疑EDKA；

➤DKA的治疗，应在治疗初期立即开始静脉滴注胰岛素与静脉输注葡萄糖。在治疗起始时应立即启动5%葡萄糖溶液输注并按需要滴定治疗，如果酮症酸中毒没有纠正，10%的葡萄糖可以考虑持续胰岛素输注；

➤在开具SGLT2i治疗前应进行全面的危险因素分层，以避免严重的并发症；

➤做好教育患者，教会患者进行早期识别，如发现迹象应尽早寻求帮助。

作者介绍

韩婕

兰州大学第一医院内分泌科，副主任医师，任甘肃省医学会内分泌学分会秘书，曾先后在丹麦哥本哈根Hvidovre hospital、天津医科大学、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）David Geffen 医学院进修学习。参与完成国家自然科学基金面上项目一项，参与中华医学会专项基金（REACTION研究）2次随访，参与甘肃省科技项目3项，参与发表论文12篇，主持教学项目一项，参编专著2部，获得兰州大学教学成果奖一等奖，获得甘肃医学科技奖二等奖2项。担任美国UPTODATE中文顾问翻译专业文献5篇。