菲凡之约|曲普瑞林3月剂型助力优化内异症慢病管理

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子宫内膜异位症是育龄妇女的多发病，具有侵袭性、复发性和激素依赖性等显著特点，在临床实践中应被视为一种“慢性病”，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。曲普瑞林等促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是治疗子宫内膜异位症公认有效的药物。2021年，达菲林®曲普瑞林3月剂型全新上市，获批用于子宫内膜异位症，相较于1月剂型，具有降低雌二醇水平时间更短、达到去势水平时间更快、持久稳定、使用方便等临床优势，也为内异症的长期管理提供了更多的选择。【医脉通】本期邀请薛翔、冯力民教授来探讨一下达菲林®曲普瑞林3月长效剂型在当前内异症临床诊疗中的应用优势，以及内异症长期管理的未来发展方向。

一、为什么要将内异症作为慢病来进行管理呢？针对长期管理又有什么好的措施和建议呢？

薛翔教授：

慢病管理是一个理念问题，很多疾病是一个长期的治疗过程，不同的阶段处理的重点不一样，而把一种疾病作为长远，甚至终身管理，这实际上是慢病管理中非常重要的理念，也是病人个性化治疗的重要理念。比如说子宫内膜异位症，我们强调将其作为慢病管理，需要在疾病发展的不同阶段、患者不同年龄段来重点处理。子宫内膜异位症的发病机理和症状具有多样性的特点，所以也就造成了疾病治疗的多样性，早年间，对该病认识不足，最后诊断为子宫内膜异位症的时候都有延误。经过治疗后发现某些患有子宫内膜异位症的病人并不能一次性治愈，而是症状容易反复。最后我们才认识到子宫内膜异位症不是仅靠一次手术就能治愈，还需要用药物继续治疗。随着对疾病的深入了解，我们发现很多病人在绝经以后还存在癌变的可能。目前，我们强调将子宫内膜异位症作为慢病管理，这实际上也体现了疾病的诊疗模式随着对疾病的认识变化而改变。

子宫内膜异位症是一种慢性病，而且它的临床诊断、发病机理、症状和结局均有多样性，所以子宫内膜异位症更需要个性化的处理。刚开始，子宫内膜异位症的病人，都采用手术治疗，比如腹腔镜手术。但并不是每个病人都要手术治疗，而且手术要遵循规范化的原则，只有彻底的切除病灶，才能恢复盆腔正常的解剖结构，达到怀孕或者治疗盆腔痛的目的。总而言之，随着IVF的发展及GnRH-a等药物出现，我们需要针对病人的不同症状、要求和治疗目的灵活变通。如果病人是为了生育，我们需要综合考量，但如果病人是为了解决盆腔痛，在药物效果不好或没有生育要求的情况下应选择彻底手术，并在术后进行长期管理。

冯力民教授：

我们对于子宫内膜异位症的重新认知是新冠疫情以来妇科领域上的一大变化，首先我们认为它是一种慢性病，应该进行长期管理，就像高血压、糖尿病这类疾病，从诊断开始直至终生都需要维持治疗或者随访、观察。如果从青春期开始，就出现痛经或下腹痛等问题，并高度可疑为子宫内膜异位症时，就应给予相应的药物治疗。在生育期，子宫内膜异位症是不孕症中最常见的病因，我们提倡年轻女性早生多生多哺乳，这样的话这个疾病也会消失。纵观我国乃至全球，女性的生育力都在滞后，在这种情况下，如果高度可疑这种疾病的发生，应该强调药物治疗，但在危及了生育或高度可疑恶变的情况下，应考虑手术治疗，这类患者也应该终身随访。这个疾病也对生育力造成了极大破坏，所以早认知、早诊断、早治疗、规范化手术，终身随访是非常重要的。综上所述，应将子宫内膜异位症作为慢性病来规范化的长期管理。

另外，我认为长期管理的理念普及的还不够。首先，中国人用百度看病好像已经很普及了，但是上面有很多错误的观点；其次，中国看病不贵但难，医生没有足够的机会去跟病人沟通。我相信未来，尤其是疫情以后，线上教学模式是非常有必要的，比如医生入驻抖音。所以“健康中国”不是让医生去更多的治病，而是去更多的防病。我们更希望年轻的女性要认知什么是正常的生育状态和异常的疾病状态，尽可能早就医，这样才能让我们的生活更加幸福。

二、我们应该怎样选择合理的药物来进行治疗呢？如何看待最新上市的达菲林®曲普瑞林三月剂型的临床获益？

薛翔教授：

从循证医学的角度来说，治疗的药物非常多，比如避孕药、孕激素、GnRH-a类药物等等。第一我们要根据病人的情况合理使用药物，比如避孕药简单、有效和副作用小；使用不同剂量的GnRH-a来提高妊娠率，或在产后和术后进行维持治疗也能非常好的控制疾病复发，尤其现在GnRH-a还有长效型，比如说注射一次可以管理三个月等新药，更有利于子宫内膜异位症的长期管理。第二我们还要根据不同药物的副作用，进行序贯用药，如果GnRH-a对雌激素的水平、骨质密度有影响的情况下，应序贯使用孕激素等药物治疗。

GnRH-a确实是一个非常有效的治疗子宫内膜异位症的药物，我们最近应用的达菲林®曲普瑞林三月剂型使得长期管理的病人使用起来更加方便。并且经过临床实践，观察到更能减少副作用，总而言之这是一个新剂型，它在长期管理方面更有它的优势，不过需要在临床上进一步的使用和观察，摸索出更好的一些使用方法和流程。

冯力民教授：

近年来，随着我们对子宫内膜异位症认识不断深入和药物的层出不穷，对医生来讲也是一个挑战，这就更要求我们不断学习，积累自己的经验，为病人选择最恰当的治疗方案。最开始，比如该病导致的痛经或下腹痛，我们常选择非甾体抗炎药或各类止痛药，后来又有了更加安全有效的第三代口服避孕药。孕激素的治疗能够抵抗雌激素的长期作用，不仅可以调整月经周期，而且也对保证妊娠起到很好的作用，所以孕激素也是治疗子宫内膜异位症的一种方案。在生殖技术中最困难的是怎样能够让胚胎移植，怎样是符合人体最恰当的时机。医生又怎么办呢？主要的办法是通过药物将激素水平降到最低，并找到最佳的终止窗，最终按照医生制定的内分泌治疗方案来种植胚胎。而获得过诺贝尔奖的GnRH-a能在用药期间让卵巢功能处于一个绝经状态，把疾病抑制到最佳。几乎等于是在用药的时候要消灭它，后续再加上维持治疗，所以我们才说后续治疗叫维持治疗，也就才有了今天的慢病管理。前不久，我也在线上病例讨论时分享过这个问题，因为患者有青春期、生育年龄、围绝经期、绝经后的不同时期，并且子宫内膜异位症是一个涉及到多器官的疾病，所以用药的选择，都需要个体化。总之，每位病人都遵守同样的规范不太现实，一定要进行个体化的治疗。

曲普瑞林的生物利用度最好，而且在生殖领域有很好的适应症，我年轻时使用的第一个GnRH-a药物就是曲普瑞林，所以对这个药的使用经验非常丰富。当然，三月剂型与一月剂型相比更加方便，患者依从性会更好。关于疗效方面，就如恶性肿瘤的化疗方案，由于国内外人种的差异，靶向治疗方案与结果可能还是会有所不同。所以我也希望能尽快将三月剂型应用到临床，看下我国病人的使用情况，在临床上能够得到我们自己的一些经验。

三、内异症的慢病管理过程中您遇到过什么困难吗？您对于内异症的预防有什么好的建议吗？

薛翔教授：           

慢病管理是一个综合的管理，第一是药物规范化治疗，第二是手术治疗，关于手术目前还有可提升的空间，比如我们如何掌握手术的适应症，如何进行手术医生规范化培训，如何减少并发症改善切除率等。第三是病人方面的管理，这不仅需要医生，还需要上级部门就药物价格等方面进行管理。病人方面的管理也是心理社会学的管理，比如建立社团，定期举行病人和医生角色互换的交流，医生不定期的和病人一起讨论学习，不仅避免了病人对这个疾病的恐惧，从心理上更有跟医生一起战胜疾病的能力和信心，而且也方便医生对病人进行管理。随着社会的重视和对这个疾病的深入了解，我相信子宫内膜异位症的长期管理会得到更好的贯彻，也会摸索出一套更有效的方法。

预防该病我们首先就要在子宫内膜异位症的病因学、早期诊断等方面做更多的工作，现在有做发病机理、营养学、环境学、免疫学和基因方面的有关研究。子宫内膜异位症是妇女特有的疾病，并且这个疾病发病率越来越高，所以更要重视这个疾病的研究，早期诊断，达到预防的目的。

四、内异症的长期管理特别提到了对患者的教育，您对患者教育这方面有什么心得吗，可以和我们分享一下吗？

冯力民教授：

从教育的角度来讲，首先让患者认知她可能会得这些疾患，其次需要引导她及时的就诊，比如青春期的子宫内膜异位症，女孩初潮后，痛经和月经紊乱该不该治疗，都应该听从医生的建议。子宫内膜异位症是遗传性疾病，有些年轻患者会高度重视孩子跟她相同的症状出现，所以她会有意识的寻求治疗。但是如果只有孩子出现了这样的现象，医生应该教育年轻的妈妈及时带孩子去就诊，当然也不要随意说孩子得了该病，避免让孩子产生较多的心理阴影。所以一定要在有经验的医生指导下来进行疾病知识的普及及药物治疗，要告知女性在最佳的生育期完成生育或保护生育能力。如果患者有生育愿望了，应尽快的自然生育或去生殖辅助中心治疗，如果暂时没有生育要求，还可以进行后续维持治疗。因为子宫内膜异位症很多的表现都跟恶性肿瘤是一样的，所以它也叫良性的恶性肿瘤，只是它不太危及人的生命，而危及人的生活质量。在后续的维持治疗中，如果疾病再复发或再进展了，在这种情况下可能又需要GnRH-a治疗。

DIP-CN-008793 有效期至6/7/2024