如何使用他克莫司治疗狼疮肾炎？ | 临床必备

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狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害，可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。约50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者可达90%。狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。

免疫抑制剂的选择主要根据肾脏病理类型和病变活动性，并结合肾外病变来选择。常用的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤，钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）。本文主要介绍他克莫司治疗狼疮肾炎的用法用量及适应症。

适用范围

依据《他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识（2017）》，他克莫司可用于Ⅲ、IV、V及混合型LN的诱导缓解及维持治疗或以蛋白尿为突出表现的难治性LN。难治性LN是指糖皮质激素联合环磷酰胺冲击或吗替麦考酚酯诱导治疗12个月后仍应答不佳或无效的LN。

在最新版的《狼疮肾炎诊疗规范》中，他克莫司作为多靶点联合治疗方案的一部分，与糖皮质激素和吗替麦考酚酯联用治疗肾病综合征范围尿蛋白的LN患者。

用药方案

对于诱导缓解，建议他克莫司的起始剂量为2~3mg/d，建议维持药物谷浓度为6~10ng/ml。具体剂量与患者体重有关：体重≥60kg，3mg/d；体重<60kg，2mg/d或0.05mg/kg/d，可逐渐增大剂量至0.1mg/kg/d。若使用他克莫司进行维持治疗，建议维持剂量为2~3mg/d，药物谷浓度为3~6ng/ml。

他克莫司在全消化道均可吸收。空腹时，吸收速率和程度最大，食物可影响其吸收速率和程度，尤其是高脂饮食影响较大。其可顿服或分2次服用，餐前1h或餐后2h服用。

注意事项

他克莫司主要在肝脏和肠道代谢，肝功能异常可影响其代谢，其还具有一定的肾毒性。据报道，约11.5%的患者使用他克莫司或调整剂量后出现轻中度血糖升高。因此，临床使用他克莫司应注意以下几点：

①肝酶异常患者需降低他克莫司用量，避免血药浓度过高；

②血肌酐超过正常值20%或肾小球滤过率估计值(eGFR)<40ml/min/1.73m²患者应慎用，如必须使用，需控制药物谷浓度≤4ng/ml，并严密监测肾功能；

③治疗期间应监测血糖；

④用药前应全面了解患者免疫状态，如已属免疫低下或缺陷应谨慎使用他克莫司，如必须使用则剂量宜小。

此外，他克莫司主要代谢酶为P450-3A4，凡是影响P4503A酶系统的药物均可影响他克莫司的药物谷浓度，已知他克莫司可与150多种药物发生相互作用。抑制P4503A而升高其血药浓度的药物包括红霉素、阿奇霉素、咪唑类抗真菌药、伊曲康唑等，与这些药物联用时应适当降低他克莫司剂量；诱导P4503A而降低其血药浓度的药物有利福平等，与这些药物联用时应适当增加剂量，以免影响疗效。

饮食指导

LN患者接受治疗时，还应注意补充营养，尤其是对肾脏损伤较为严重的患者，更应加强自身营养补充，缓解肾脏持续性负担，并防止出现水肿。应遵循高蛋白、易消化、低盐的饮食原则，需要特别注意的是血尿素氮较高的患者，应适当控制蛋白摄入量。

参考文献：

1.他克莫司在狼疮肾炎中应用的中国专家共识[J]. 中华风湿病学杂志,2017,21(7):483-485.

2.张辉,杨念生,鲁静,等. 狼疮肾炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2021,60(9):784-790. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.

3. 赵梦蝶,贾一凡. 他克莫司治疗狼疮性肾炎时的注意事顶[J]. 家庭医学,2021(6):25.