任瑞：典型BPPV诊治策略丨中国医促会眩晕医学分会2022年学术年会
2022-06-20 16:34:45来源：医脉通阅读：8次
本文作者：医脉通眩晕会议报道小组
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由中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会主办，西安交通大学第一附属医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院共同承办的中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会2022年学术年会于2022年6月17日-2022年6月19日，以线上线下相结合的学术会议交流形式召开。在本次大会上，来自内蒙古乌海市人民医院的任瑞教授就“典型
前庭迷路解剖
BPPV发生机制
➤病理生理：椭圆囊上耳石脱落过多或吸收障碍，成簇的耳石碎片异位至半规管内，当头部相对于重力方向发生改变时，异位的耳石引起嵴帽的异常偏移，从而诱发眩晕及眼震。
共轭半规管与共轭眼外肌
Ewald三定律
➤First law（Flouren law）：眼球运动的平面与受刺激的半规管平面相同。
➤Second law：水平半规管壶腹嵴受到刺激时，如内淋巴液从管部流向壶腹部，则产生较强的刺激，离壶腹流向管部将产生较弱刺激。
➤Third law：上半规管及后半规管受刺激时情况相反。
外半规管VOR
➤以右侧外半规管BPPV为例：
右侧卧位一右侧前庭神经传递兴奋信号抵达同侧前庭神经核团（MVN和LVN）右侧前庭神经核团发出传出纤维，交叉到对侧的展神经核。左侧展神经核中的发出展神经直接支配左眼的外直肌，使左眼球向左侧偏移。同时，左侧展神经核的中间神经元发出纤维通过MLF（内侧纵束）交叉到右侧的动眼神经核，支配右眼内直肌，使右眼产生向左的协同运动。
后半规管VOR
➤兴奋性传导通路：同侧前庭内侧核一对侧动眼神经核（Ⅲ）、对侧滑车神经核（V）核→同侧上斜肌、对侧下直肌，兴奋收缩。
➤抑制性传导通路：前庭神经上核一同侧动眼神经核（Ⅲ）→同侧下斜肌、对侧上直肌，引起抑制、松弛。
上半规管VOR
➤上半规管受到兴奋性刺激
➤位于前庭神经上核的兴奋性的神经元介导：双眼上转，伴双眼的上极向对侧旋转，上转和对侧旋转由同侧上直肌和对侧下斜肌的收缩完成。
➤松弛是通过同侧滑车神经核（V）和同侧动眼神经核（Ⅲ）下斜肌部分的运动神经元的抑制同侧下直肌和对侧上斜肌实现。
BPPV现状
➤BPPV是最常见的周围性眩晕症。
➤国外：占周围性眩晕的17~20%。
➤国内：占眩晕门诊的40~50%。
➤平均起病年龄：54岁（11~84岁）。
➤女：男接近2：1。
➤BPPV占前庭性眩绿患者的20%-30%。
BPPV分类
ICVD版BPPV诊断标准（2017）
➤
➤头位变化
➤短暂性眩晕
➤反复发作
➤特征性眼球
➤眼震特点
➤潜伏期：管
➤时程：管结石症眼震短于1min,而嵴帽结石症长于1min。
➤强度：管结石症呈渐强-渐弱改变，而嵴帽结石症可持续不衰减。
➤疲劳性：多见于后半规管BPPV。
各类BPPV位置试验的眼震特点
BPPV检查
➤基本检查：BPPV的基本检查为位置试验。
➤可选检查：
①
②听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、
③影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥小脑角的颅脑MRI。
④平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。
⑤病因学检查：包括钙离子、
明确诊断责任管
➤寻找最敏感刺激头位
➤诱发过程中沟通
➤视频检测
➤转椅诱发试验
➤停用前庭抑制剂、间歇期的随访
分析耳石位置
➤位置性眼震SPV强度
➤眼震持续时间
➤潜伏期
➤前庭游离型or黏附型
➤前臂&后臂
BPPV复位
➤手法复位
➤后半规管BPPV：建议首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。复位后头位限制、辅助使用
➤外半规管BPPV：（1）水平向地性眼震（包括可转换为向地性的水平离地性眼震）：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法（向健侧），上述方法可单独或联合使用。（2）不可转换的水平离地性跟震：可采用Gufoni法（向患侧）或改良的Semont法。
➤前半规管BPPV：可采用Yakovenko法，尤其适用于患侧判断困难的患者。
➤多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔1-7d进行。
注：水平离地性眼震BPPV患者眼震强度弱、持续时间短的一侧为患侧，故此时应优先处理眼震强度弱的一侧外半规管BPPV。
➤耳石复位仪辅助复位
可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。
困惑
➤复位失败
➤反复发作
➤残余症状
➤共病多管
➤分析原因1
半规管发育状态、耳石的初始位置、耳石附着紧密度、半规管的黏滞阻力以及耳石的体积、重量、数量等因素与复位失败的相关性。
➤分析原因2：下跳性眼震
➤通常被认为是由于AC-BPPV，排除中枢性疾病。
➤后管BPPV存在下跳性眼震的原因：
➤是耳石位于后管的非壶腹远侧臂，靠近总脚。
➤后管前臂近壶腹处是最低位 。
➤Dix-Hallpike试验导致耳石向嵴顶移动，从而产生具有扭转成分的抑制性向下垂直眼震。