静脉注射和动脉注射对比剂，患者急性肾损伤发生风险一样吗？

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对比剂被广泛用于医学影像检查和介入放射学操作，对比剂相关不良事件的防治是临床医生面临的重要问题。其中，对比剂相关的急性肾损伤（AKI）已成为需要住院治疗的急性肾损伤患者中第三常见的病因。那么，如何降低对比剂相关AKI发生风险呢？静脉注射和动脉注射对比剂患者的对比剂相关AKI风险是否存在差异？

2022年5月25日，NDT刊登了一项来自德国的研究结果，与动脉注射（IA）对比剂相比患者，静脉注射（IV）对比剂患者发生对比剂相关AKI的风险较低。

研究设计

本研究是CAD-MAN研究的子研究，采用个体内比较方法，评估了患者基线肌酐水平波动和后续AKI的发生情况。CAD-MAN研究是一项单中心随机对照临床试验，纳入研究的患者接受了冠状动脉CT血管造影（CTA）或侵入性冠状动脉造影（ICA）检查。不论接受何种检查，患者都注射了同种的对比剂——碘比醇。根据对比剂注射途径将患者分为IA组（接受ICA检查）和IV组（接受CTA检查）。两组均会根据患者实际情况，对注射剂量进行个体化调整。根据研究方案，对于估算肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡的患者，建议在手术前后4h内进行水化处理。

主要研究终点为注射对比剂后AKI，定义为血清肌酐升高0.5mg/dL或较基线水平升高25%。研究者还比较了每个患者个体注射对比剂前生理性血清肌酐水平波动以及注射对比剂后（在给药后18~24小时和46~50h两个时间段进行评估）的AKI发生率。

研究结果

CAD-MAN研究共纳入340例患者，其中168例患者接受了CTA检查，172例患者接受了ICA检查。两组患者基线eGFR和血清肌酐水平相似，超过90%的患者eGFR≥60 ml/min/1.73㎡，接受ICA检查的患者中位对比剂用量高于接受CTA检查的患者。纳入本次分析的患者总208例，其中IV组93例，IA组115例。

IV组有2例患者在接受对比剂前发生了AKI，而IA组则有3例（2.2% vs 2.6%；P = 1.0）。在注射对比剂后48h（46~50h）后，IA组有12例（10.4%；95% CI, 5.5%~17.5%；P = 0.029）患者发生了AKI，而IV组仅有3例（3.2%；95% CI，1.1%~9.1%；P =1.0）。与IA组相比，IV组患者发生AKI的风险几乎不受对比剂注射的影响。

讨论与结论

本研究发现，部分患者在接受对比剂注射前就可能出现AKI；以生理性血清肌酐水平作为参照，动脉注射对比剂与AKI风险升高相关，而静脉注射对比剂后AKI发生风险未明显升高。

本研究首次通过在患者个体中对生理性血清肌酐水平波动与注射对比剂后血清肌酐水平变化进行比较，评估了不同注射方式对AKI风险的影响。此外，一项大型meta分析结果也显示，接受静脉注射对比剂（CTA检查）的患者与未接受对比剂注射的患者AKI发生率相似。未来需要更多研究来探讨对比剂的最佳注射方法以及适用人群，以期降低对比剂相关AKI的发生风险。

参考文献：Bosserdt M, Martus P, Tauber R, et al. Serum creatinine baseline fluctuation and acute kidney injury after intravenous or intra-arterial contrast agent administration-an intraindividual comparison as part of a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant. 2022; 37(6): 1191-1194.