减少房颤合并稳定型冠心病不良事件，单药抗凝治疗或更佳

稳定型冠心病患者常使用抗血小板药物（阿司匹林）预防血栓事件发生（Ⅰ类推荐）。同样，对于房颤（HF）患者，2019 AHA/ACC/HRS指南推荐男性CHA ₂ DS ₂ -VASc评分≥2分，女性CHA ₂ DS ₂ -VASc评分≥3分使用新型口服抗凝剂（NOAC）预防卒中（I类推荐）。此外，2021年北美专家共识推荐接受PCI的房颤患者进行三联抗栓治疗（NOAC、P2Y12抑制剂和阿司匹林），随后根据个体情况停用阿司匹林。然而，对于稳定型冠心病合并房颤患者来说，最佳的长期抗血栓治疗并未明确。

近期，日本顺天堂大学医学博士Ryo Naito团队在JAMA Cardiology杂志上发表的一项研究显示，利伐沙班单药治疗相较于联合治疗，使房颤合并稳定型冠心病患者的总血栓形成和/或出血事件风险更低。  

研究方法

AFIRE研究是一项多中心、开放标签、随机临床试验，本研究是对AFIRE的二次事后分析。研究纳入在20岁后诊断为房颤合并稳定型冠心病的患者，其基线时CHADS₂评分≥1分，且满足以下条件之一：①在入组1年前或更早接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），和/不和血管成形术；②冠脉造影证实冠心病（狭窄≥50%），既往病史不需血运重建；③在入组1年前或更早接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。

患者被随机分为两组，一组接受利伐沙班单药治疗（Ccr 15~49 ml/min，10 mg/d；Ccr≥50 mL/min，15 mg/d）；另一组接受利伐沙班联合抗血小板药物（阿司匹林或P2Y12抑制剂）治疗。主要终点是首次事件和后续事件的总数，包括死亡、出血和血栓事件。其中出血事件包括出血性卒中、严重出血；血栓事件包括缺血性卒中、全身性栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定心绞痛、任何原因的死亡。

研究结果

研究共纳入2215名患者，中位随访时间为24.1个月，患者平均年龄为74岁，其中79.1%为男性。利伐沙班单药治疗组（n=1107）和联合治疗组（n=1108）的总事件发生率分别为12.2%（135/1107）和19.2%（213/1108）。死亡率在单药治疗组中为3.7%（41/1107），在联合治疗组中为6.6%（73/1108）。

与联合治疗相比，利伐沙班单药治疗与较低的总事件风险相关（HR=0.62；95%CI， 0.48~0.80；P<0.001），且为与较低后续事件发生风险相关的独立因素。单药治疗的出血事件后死亡风险（单药治疗，75%[6/8]；联合治疗，62.1%[18/29]）高于血栓事件后死亡风险（单药治疗，25%[2/8]；联合治疗，37.9%[11/29]）。

讨论

Naito博士称，进行本研究是因为AFIRE研究的主要终点基于首次事件发生，然而这并不能完全体现出患者的临床特征，特别是对于同时存在多种疾病的高龄患者，他们通常服用多种药物而导致相关不良反应，如出血。因此，这类高龄患者抗血栓用药应遵循“少即是多”的治疗理念。

此外，基于单药治疗的出血事件后死亡风险高于血栓事件后死亡风险，Naito团队认为出血事件这类患者影响更大。同时，既往研究表明，大出血是院内死亡的主因且与长期死亡风险相关。因此，减少出血事件可能是改善患者预后的关键因素。

对于合并多种疾病患者的抗栓治疗，英国利物浦心胸医院博士Ying Gue同意Naito博士“少即是多”的观点，并强调需要对患者进行动态评估。临床医生需要了解血流动力学特性并持续评估可或不可改善的出血和血栓形成危险因素，从而在患者出现新的合并症时重新平衡其血栓形成和出血的风险。

参考文献：

[1] Ryo Naito, Katsumi Miyauchi, Satoshi Yasuda et al. Rivaroxaban Monotherapy vs Combination Therapy With Antiplatelets on Total Thrombotic and Bleeding Events in Atrial Fibrillation With Stable Coronary Artery Disease. JAMA Cardiology. June 15, 2022.

[2] Todd Neale. ‘Less Is More’ for Patients With AF and Stable CAD: AFIRE Analysis. tctMD. JUNE 17, 2022.

[3] Ying X. Gue, Diana A. Gorog et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation and Coronary Artery Disease. JAMA Cardiology. June 15, 2022.