降糖药最新分类方法！聚焦“新发2型糖尿病”的精细化管理，新版中国专家共识发布！

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引言：针对“新发2型糖尿病患者”，更为精细化的药物推荐方案来了！

近日，由我国数十位内分泌和代谢疾病专家共同撰写的《非心血管疾病/慢性肾脏疾病新诊断2型糖尿病成人患者糖尿病管理专家共识》于J Evid Based Med学术期刊发布。

相比目前国内已发布的其他指南/共识，“针对‘新发2型糖尿病’患者提供更为精细化的糖尿病管理方案”是该共识的突出特色，并且为了更便于临床决策，新共识跳出既往“根据药物结构分类”的模式，将现有抗糖尿病药重新分为了6大类。

问题一：本共识适用于哪些患者？

本共识适用于未确诊心血管疾病（CVD）/慢性肾脏病（CKD），但有可能合并相关危险因素的新发2型糖尿病（T2D）患者。

问题二：针对新诊断2型糖尿病患者，起始降糖治疗的目标是什么？

共识指出，在新诊断的无临床CVD或CKD的T2D患者中，威胁生命的疾病主要是动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）和心力衰竭（HF）。

➤CV安全性和益处是部分患者起始降糖治疗时的主要考虑因素；

➤另一方面，预防CKD或肝纤维化可能成为其他患者的首要考虑因素。

此外，药物选择还应考虑药理学特性、对体重的影响、低血糖风险、合并症、药物组合、成本、可用性和患者偏好。

问题三：为了更便于临床决策，新共识将降糖药重新分成了哪6类？

共识指出，既往将抗糖尿病药物按分子结构分类的方法缺乏实用性。在这一共识中，专家根据临床实践需求提出了一种新的抗糖尿病药物分类方法，将降糖药重新分成了6类（图1）。

图1 基于临床实践需求的抗糖尿病药物推荐分类

第一类：“降糖疗效是否依赖于β细胞功能”

1.依赖β细胞功能

降血糖功效为主要依赖于β细胞分泌胰岛素，主要包括胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）。

➤短期胰岛素促泌剂如格列吡嗪、格列喹酮和格列奈，主要对餐后高血糖有疗效；

➤长期胰岛素促泌剂如格列美脲、格列齐特和格列吡嗪缓释片，可以控制空腹和餐后高血糖。

2.部分依赖β细胞功能

降糖作用部分依赖于β细胞分泌胰岛素，主要包括DPP-4i（如阿格列汀、利格列汀、西格列汀、维格列汀和沙格列汀）和GLP-1RA（包括人GLP-1类似物，如度拉糖肽、利拉鲁肽和司美格鲁肽，以及基于exendin-4的GLP-1RA，如艾塞那肽和利司那肽）。

3.独立于β细胞功能

降糖疗效与β细胞无关，包括二甲双胍、AGI、TZDs、SGLTi和胰岛素。

第二类：“心血管保护作用是否依赖于降糖”

CV保护机制可分为葡萄糖依赖和葡萄糖非依赖两种机制。前者意味着，可以通过长期（≥10年）和显著降低血糖（HbA1c降低约1%）来降低CVD的风险。

➤CV益处具有葡萄糖依赖性：包括胰岛素分泌促进剂、DPP-4i和胰岛素；

➤CV益处具有葡萄糖非依赖性：包括吡格列酮、SGLTi和可注射的人GLP-1类似物；

➤可能具有非葡萄糖依赖CV益处的抗糖尿病药物：包括二甲双胍和AGI。

第三类：“肾脏保护作用是否依赖于降糖”

➤肾脏保护作用具有葡萄糖依赖性：胰岛素促泌剂、DPP-4i和胰岛素。

➤肾脏保护作用具有葡萄糖非依赖性：包括SGLTi和可注射的人GLP-1类似物。

第四类：“对体重和内脏脂肪的影响”

➤减重作用：二甲双胍、AGI、GLP-1RA和SGLTi。

➤对体重呈中性效应：DPP4i。

➤体重增加但内脏脂肪减少：TZD。

➤非超重/肥胖患者体重增加：胰岛素促泌剂。

➤具有增重作用：胰岛素。

第五类：“低血糖风险”

➤单独用药无明显低血糖风险：二甲双胍、AGI、TZDs和SGLTi。

➤低血糖风险较低：DPP4i和GLP-1RA。

➤中度低血糖风险：胰岛素促泌剂和长效胰岛素。

➤高度低血糖风险：胰岛素（长效胰岛素除外）。

第六类：“对肝功能的影响”

➤轻度至中度肝功能损害（转氨酶水平升高≤正常范围上限的2.5–3倍或Child-Pugh A级和B级）：所有抗糖尿病药物都可以安全使用。

➤严重肝功能损害（转氨酶水平增加超过正常范围上限的3倍或Child-Pugh C级）：利格列汀、利司那肽、度拉糖肽和胰岛素可以安全使用。

问题四：哪些患者“仅需生活方式干预”？

共识指出，如果患者“当前HbA1c水平与目标的差异≤0.5%”，可以仅选择生活方式干预。（A）

问题五：哪些患者需要“生活方式干预+单药治疗”？

共识指出，如果患者“目标+0.5%<当前HbA1c水平≤目标+1.5%”，应采取“生活方式干预+单药治疗”的管理方式。

1.不伴ASCVD、HF、CKD相关危险因素

➤超重/肥胖患者：二甲双胍、AGI、SGLTi、人GLP-1类似物；如果负担得起，SGLTi应该是治疗的首选；当价格合理且可接受注射时，建议首选人GLP-1类似物。（A）

➤无超重/肥胖的患者：如无体重减轻担忧，同上；如有体重减轻担忧，建议使用胰岛素促泌剂、吡格列酮和DPP-4i。（A）

2.伴ASCVD多危险因素

ASCVD的危险因素包括血脂异常、高血压、吸烟、动脉粥样硬化斑块、早发ASCVD家族史等。

➤建议使用二甲双胍、AGI、可注射人GLP-1类似物和SGLTi。（B）

3.伴HF多重危险因素

心衰的多重危险因素包括高血压、瓣膜性心脏病、心肌病、先天性CV缺陷、慢性肺病、睡眠呼吸暂停、心衰史等。

➤建议使用SGLTi。（B）

4. 伴CKD多危险因素

CKD的多重危险因素包括高血压、急性肾损伤或急性肾炎史、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

➤建议使用SGLTi。如果患者负担得起并接受注射，建议使用度拉糖肽、皮下司美格鲁肽和利拉鲁肽等人GLP-1类似物。（A）

5.伴原发性脂肪肝

原发性脂肪肝是指排除酒精、药物或病毒等继发原因的脂肪肝疾病，语也被称为非酒精性脂肪肝疾病以及代谢性脂肪肝疾病。

➤首选吡格列酮仅用于预防肝纤维化。（A）

6.伴高危低血糖风险患者

新诊断的非CKD的T2D患者通常不存在低血糖的高风险。以下患者可能有较高的低血糖风险。

➤超重/肥胖的老年患者：建议使用二甲双胍、AGI、SGLTi和人GLP-1类似物（利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽）。（A）

➤无超重/肥胖的老年患者：无体重减轻担忧，同上；有体重减轻担忧，建议使用DPP-4i。（A）

➤当患者有严重肝功能损伤时，建议使用胰岛素、利格列汀、利司那肽和度拉糖肽。（A）

问题六：哪些患者需要“生活方式干预+两种类型降糖药”治疗？

共识指出，如果患者“目标+1.5%<当前HbA1c水平≤10%”，应采取“生活方式干预+两种类型降糖药”的管理方式。并且，在选择联合用药时，除了上述原则，还应将机制互补、相互作用少、不良反应不重叠等因素考虑在内。

1.无ASCVD、HF或CKD危险因素

➤超重/肥胖患者：建议使用SGLTi+二甲双胍/AGI/DPP-4i。当患者负担得起并接受注射时，建议使用人GLP-1类似物+SGLTi/二甲双胍/AGI。（A）

➤无超重/肥胖患者：无体重减轻担忧，同上；有体重减轻担忧，建议使用胰岛素促泌剂+吡格列酮/DPP-4i。（A）

2.伴ASCVD多重危险因素

➤建议使用二甲双胍+AGI。如果患者负担得起并接受注射，建议使用可注射人GLP-1类似物+SGLTi/二甲双胍/AGI。（A）

3.伴HF多重危险因素

➤建议使用SGLTi+二甲双胍/AGI（A）。如果患者负担得起且注射耐受，建议使用SGLTi+GLP-1RA。（B）

4.伴CKD多危险因素

➤建议使用SGLTi+度拉糖肽\利拉鲁肽\皮下司美格鲁肽。（B）

5.伴原发性脂肪肝

➤轻度至中度肝功能损害：建议使用吡格列酮+二甲双胍/SGLTi/GLP-1RA/AGI。（B）

➤严重肝功能损害：建议使用胰岛素+利格列汀/利司那肽/度拉糖肽。（B）

6.伴高危低血糖风险患者

➤超重/肥胖的老年患者：建议使用二甲双胍+AGI/SGLTi/人GLP-1类似物/DPP-4i。（B）

➤无超重/肥胖的老年患者：无体重减轻担忧，同上；有体重减轻担忧，建议使用DPP-4i+二甲双胍/AGI/SGLTi。（B）

问题六：哪些患者需要“生活方式干预+胰岛素”治疗？

共识指出，如果患者“当前HbA1c水平>10%，伴有高血糖或酮症”，应采取“生活方式干预+胰岛素”的管理方式。

1.无糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险

➤对于超重/肥胖患者：建议使用基础胰岛素+二甲双胍/AGI/SGLTi/人GLP-1类似物；（E）

➤非超重/肥胖患者：无体重减轻担忧，同上；有体重减轻担忧，建议使用基础胰岛素+胰岛素促泌剂/DPP-4i或预混合胰岛素+胰岛素促泌剂/DPP-4i。（E）

2.伴DKA风险

➤建议每天多次注射胰岛素。（E）

3.发生DKA

➤急诊。（A）

图2 新诊断成人2型糖尿病患者降糖治疗建议（无临床CVD或CKD）

医脉通编译整理自：Zhang F， Ji L， Hong T， et al. Expert consensus on personalized initiation of glucose-lowering therapy in adults with newly diagnosed type 2 diabetes without clinical cardiovascular disease or chronic kidney disease. J Evid Based Med. 2022;1–12.https://doi.org/10.1111/jebm.12474