糖尿病肾病患者的血压管理，一文总览指南要点

糖尿病肾病（DKD）占全球慢性肾脏病（CKD）病例的40%以上。高血压是DKD进展以及发生心血管疾病和死亡的主要危险因素。因此，管理好高血压对延缓DKD进展和降低心血管风险至关重要。近期，英国临床糖尿病专家协会和英国肾脏协会（ABCD-UKKA）发布指南，提供了个体化的血压管理建议。指南提出，应根据年龄、糖尿病类型、CKD分期来控制血压和使用降压药物。

在ABCD-UKKA指南中，推荐等级包括1（强推荐）和2（弱推荐）；证据质量分为A（高质量证据）、B（中等质量证据）、C（低质量证据）和D（极低质量证据）。

1型糖尿病合并CKD 1-5期（非透析）患者的高血压管理

对于1型糖尿病伴尿白蛋白-肌酐比（ACR）≤3 mg/mmol的成人患者，建议将持续直立（坐或站立）血压≥140/90 mmHg作为启动降压治疗的阈值，降压目标值为<140/90 mmHg。推荐使用ACEI作为一线降压药物；若患者不能耐受ACEI，则应考虑使用ARB。

对于大多数1型糖尿病且持续尿ACR>3 mg/mmol的成人患者，建议无论血压水平如何，均应考虑给予ACEI治疗；年轻患者的目标血压应≤130/80 mmHg（1B），年龄超过65岁者应≤140/90 mmHg（2D）。建议将ACEI滴定至最大耐受剂量（1B）。长期控制血压比使用特定的RAAS阻滞剂更为关键。

有证据显示，对于血压正常且尿ACR ≤3 mg/mmol的1型糖尿病患者，坎地沙坦能够预防视网膜病变的发生和进展（1C）。目前缺乏确凿的证据支持双重RAAS阻滞在1型糖尿病患者中的作用（1C）。

2型糖尿病合并CKD 1-3期患者的高血压管理

对于2型糖尿病合并高血压患者，建议每天钠摄入量控制在<90 mmol（钠<2 g/d，氯化钠<5 g/d）。

对于2型糖尿病合并CKD伴尿ACR≤3 mg/mmol的患者，建议目标血压<140/90 mmHg，并使用最大耐受剂量降压治疗药物（1D）。

对于2型糖尿病合并CKD伴尿ACR>3 mg/mmol的患者，建议使用最大耐受剂量的降压药物，目标血压＜130/80 mm Hg（2D）。建议优先使用ACEI；若患者不能耐受ACEI，可选择ARB。建议将ACEI（或ARB）滴定至最大耐受剂量（2D）。

2型糖尿病合并CKD 4-5期（非透析）患者的高血压管理

对于糖尿病合并CKD 4-5期伴ACR≤3 mg/mmol的患者，当血压>140/90 mmHg时建议开始使用降压药物，目标血压<140/90 mmHg（1B）。

对于糖尿病合并CKD 4-5期伴ACR>3 mg/mmol的患者，当血压>130/80 mmHg时建议开始使用降压药物，目标血压<130/80 mmHg（2C）。

建议使用ACEI作为糖尿病合并CKD 4-5期伴微量/大量白蛋白尿患者的首选降压药；若患者不能耐受，则使用ARB代替（1B）。

建议通过改善饮食、纠正酸中毒和使用袢利尿剂来降低血清钾，提高ACEI/ARB治疗的安全性。若血清钾水平≥6 mmol/l，可考虑使用新型钾结合剂，如Patiromer。

糖尿病合并CKD且依赖透析患者的高血压管理

对于正在接受透析的糖尿病患者，建议透析间期目标血压<140/90 mmHg，伴有多种合并症的患者应设定个体化的血压目标，以降低不良事件发生风险（2D）；建议将容量控制作为血压管理的一线治疗方法（1B）。

建议将盐摄入限制在5 g/d以下，以优化血压控制（2C）。建议使用ACEI或ARB（但不能联合使用）、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂来降低心血管并发症风险（2B）。对于正在接受透析且有残留肾功能的患者，建议使用利尿剂（2C）。

文献索引：Debasish Banerjee, Peter Winocour, Tahseen A Chowdhury, et al. Management of Hypertension in Patients With Diabetic Kidney Disease: Summary of the Joint Association of British Clinical Diabetologists and UK Kidney Association (ABCD-UKKA) Guideline 2021. Kidney Int Rep. 2022 Jan 13; 7(4): 681-687. 2022 Apr.