Gomez胃成形术后迟发性造口梗阻翻修手术｜病例分享

概述

国际肥胖和代谢疾病外科学会调查显示，2018年全球共进行了696,191例外科减肥手术。袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术是目前的标准手术方式，但外科医师从20世纪50年代已经开始进行减肥手术。大多数之前的减肥手术方式结果都很差，所以外科医生在几年后甚至在几十年后可能会遇到迟发性术后并发症。今天，一起学习1例发生在术后约40年的Gomez胃成形术后迟发性造口梗阻。

病例描述

1名58岁男性患者，因突发恶心、呕吐被转诊我院。患者于1979年在美国因严重肥胖接受了减肥手术，术后总体重减轻了20%（体重指数BMI从45.2降至36.2kg/㎡），但手术具体细节不清楚（除了患者提供信息：使用了吻合器，并进行了医源性脾切除术）。患者在术后20年开始出现上腹不适，尽管食管胃十二指肠镜（EGD）检查结果正常。在过去的5年里，患者体重逐渐下降到90kg以下，入院时为75kg（BMI：22.6kg/m2）。EGD显示胃体大弯处有一个吻合口（图1），直径8.9mm的内窥镜可以穿过它。

图1. EGD显示胃体大弯处有一个吻合口

造口远端胃完好，未发现胃空肠造口。造影显示造影剂保留在胃底和较少通过造口（图2）。

图2. 造影显示造影剂保留在胃底和较少通过造口

腹部CT显示一条亮线将胃上部的胃和充满食物残渣的胃底分开（图3）。

图3. 腹部CT显示一条亮线将胃上部的胃和充满食物残渣的胃底分开

结合患者病史，考虑其在Gomez胃成形术后发生迟发性造口梗阻（图4）。

图4. Gomez胃成形术后发生迟发性造口梗阻

患者的翻修手术选择了开腹手术，其切口为从剑突到脐部的中线切口。由于之前的手术，包括脾切除术，发现了严重的腹腔粘连。一条从胃小弯上部向大弯延伸的缝合线将胃分隔开，在大弯周围观察到一条连续的浆肌层缝合线通道（图5）。

图5. 胃小弯上部向大弯延伸的缝合线将胃分隔开，并观察到连续浆肌层缝合线通道

对之前通道进行楔形切除，新通道的直径增加到30mm（图6）。

图6. 楔形切除通道，新通道直径为30mm

新通道由间断缝合的双层吻合构成（图7）。

图7. 新通道由间断缝合的双层吻合构成

手术时间为253分钟，失血量为135毫升。术后过程顺利，术后7天患者出院。术后3个月复查EGD显示近端胃新通道形成良好，无食物残渣（图8）。

图8. 术后3个月复查EGD显示近端胃新通道形成良好，无食物残渣

相关报道显示，包括通道狭窄在内的造口阻塞是胃成形术常见的长期并发症，其在Gomez胃成形术后发生率为2—19%。造口梗阻一般发生在术后3个月至1年内。本期病例很重要，因为它让普外科医生意识到，在Gomez胃成形术后几十年也有可能会遇到造口梗阻。此外，脾切除术可能通过限制胃底血流而导致造口梗阻。

对于本期病例，我们考虑了以下手术方式：（1）再次胃成形术；（2）使用Roux-en-Y胃空肠旁路，有/无远端胃切除术；（3）Roux-en-Y胃旁路术。由于腹腔内粘连太严重，无法进行其他手术，而且近端胃壁已因数十年的进行性扩张而受损，所以，我们认为再次胃成形术为一种更安全、更可行的选择。考虑到胃扭转的影响，将通道尺寸修改为直径30mm，比之前大2.5倍，以防止再狭窄。此外，出于同样的原因，没有对新通道进行外部加固。术后患者不再有造口梗阻的症状，并且能够固体饮食。术后3个月，患者体重从75公斤增加到90公斤（BMI从22.6增加到27.1 kg/㎡）。

总结

尽管患者术前状态极差，但我们还是成功诊断了几十年前进行的经典减肥手术的并发症，并对患者进行了翻修手术，从而消除了进一步的进食困难。需要注意的是，应定期随访患者以防止体重过度反弹。

参考文献：

1. Hojo Y, Kurahashi Y, Tomita T, Kumamoto T, Nakamura T, Ishida Y, Shinohara H. Successful revision surgery for very late-onset stomal obstruction following Gomez gastroplasty: a case report. Surg Case Rep. 2021 Sep 16;7(1):207. doi: 10.1186/s40792-021-01293-6. PMID: 34529178; PMCID: PMC8446148.