肝性脑病的管理：2022 EASL临床实践指南发布！

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导读

2022年6月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了肝性脑病（HE）的管理指南。本文针对HE的分型、诊断、鉴别诊断以及治疗等相关问题给出了循证建议。

2022 EASL临床实践指南：HE的管理

1. HE分为A型（发生在急性肝衰竭基础上）、B型（门体分流所致）和C型（发生在肝硬化基础上）。如果显性HE在6个月内发作≥2次，则应定性为复发性HE，如果患者在两次发作之间未恢复至基线表现，则应定性为持续性HE。还应记录精神改变的严重程度、任何确定的促发因素和门体分流的存在，因为这些因素会影响诊断准确性和治疗[证据等级（LoE 5），强推荐]。

2. 当至少存在时间定向障碍时（即West Haven分级≥2），应使用West Haven标准进行HE分级。在无或轻度神经精神异常（即不符合West Haven分级≥2级HE的诊断标准）的患者中，应使用神经心理学/神经生理学或治疗测试诊断隐匿性HE。在West Haven分级III-IV级的患者中，应进一步采用Glasgow昏迷量表（LoE 5，强推荐）。

3. 根据谵妄的国际指南，应将“脑功能衰竭”替换为“急性脑病”。在慢加急性肝衰竭患者中，不应将急性脑病作为HE的同义词，因为虽然急性脑病可由HE引起，但其发生可能存在其他或并存原因（LoE 4，强推荐）。

4. 不应根据基础肝病的病因对HE患者进行分类（LoE 4，强推荐）。

5. 对于疑似HE的患者，应排除神经精神损害的替代或其他原因，以提高预后准确性和治疗结果（LoE 4，强推荐）。

6. 隐匿性HE和非肝功能障碍引起的轻度认知障碍（MCI）的特征存在明显的重叠（LoE 2）。

7. 对于谵妄/脑病和肝病患者，应进行血氨测量，因为血氨水平正常会使HE的诊断受到质疑（LoE 4，强推荐）。

*血氨水平正常具有阴性预测价值，肝硬化和谵妄患者的血氨水平正常提示应重新进行或进一步鉴别诊断检查其他谵妄原因。因此，应在急性脑病和肝病患者中进行血氨测量，其与HE的诊断相关。

8. 对于谵妄/脑病和肝病患者，如果诊断存在疑问或治疗无应答，应进行CT扫描或MRI脑成像（LoE 5，强推荐）。

9. 没有脑成像可证明HE的诊断（LoE 4）。

10. 在无显性HE病史的肝硬化患者中，应通过有经验/工具和当地标准的检测进行隐匿性HE筛查。作为迄今为止唯一可用的床旁检测，动物命名测试值得进一步研究和验证（LoE 4，强推荐）。

11. 隐匿性HE患者应接受不可吸收性双糖治疗（LoE 3，强推荐）。

12. 对于肝衰竭和显性HE患者，白蛋白透析可改善HE，可考虑使用。然而，其对预后的影响尚不确定，需要进一步研究（LoE 2）。

13. 对于HE患者，应采取各种措施来控制基础肝病的进展（LoE 4，强推荐）。

14. 对于HE患者，应寻找并管理促发因素（LoE 2，强推荐）。

15. 处于III-IV级的显性HE患者存在误吸风险，应在重症监护室（ICU）接受治疗。没有单一的标志物可以识别哪些患者将从入住ICU中获益，转诊依赖于临床判断（LoE 4，强推荐）。

16. 复发性或持续性HE患者应考虑肝移植，显性HE首次发作应及时转诊至移植中心进行评估（LoE 5，强推荐）。

17. 推荐将乳果糖作为显性HE首次发作后的二级预防，并应滴定以达到每天2-3次排便（LoE 1，强推荐）。

18. 利福昔明作为乳果糖的辅助治疗，推荐将其作为在首次发作后6个月内再发作≥1次显性HE后的二级预防（LoE 2，强推荐）。

19. 对于出现胃肠道出血的患者，可通过快速清除胃肠道中的血液（通过鼻胃管或乳果糖灌肠补充乳果糖或甘露醇）来预防HE（LoE 1，强推荐）。

20. 对于肝硬化和既往显性HE发作的患者，可考虑在非紧急经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）置入前使用利福昔明预防HE。不可吸收性双糖（单独或联合使用）值得在这方面进一步研究（LoE 2，强推荐）。

21. 对于有显性HE病史、肝功能和营养状况改善且促发因素得到控制的患者，应根据个体情况考虑停止抗HE治疗（LoE 5，弱推荐）。

22. 对于HE患者，不推荐常规补锌（LoE 2，强推荐）。

23. 对于HE患者，应对已证实或疑似维生素/微量营养素缺乏进行治疗，因为它们可伴发于HE（LoE 4，弱推荐）。

24. 对于终末期肝病模型（MELD）评分<11的稳定患者，可考虑在伴有复发性或持续性HE（尽管进行了充分的药物治疗）的肝硬化患者中闭塞可进入的门体分流（LoE 4，弱推荐）。

25. 对于复发性/持续性HE患者，可以考虑用植物蛋白和乳品蛋白替代动物蛋白，前提是总体蛋白质摄入量未受到影响，并且考虑了患者的耐受性（LoE 4，弱推荐）。

26. 对于终末期肝病和对其他治疗无应答的复发性或持续性HE患者，应进行肝移植评估（LoE 4，强推荐）。

27. 对于肝性脊髓病患者，由于没有其他治疗选择，应尽快考虑肝移植（LoE 4，强推荐）。

28. 对于肝硬化相关帕金森综合征患者，应检测多巴胺能药物治疗的疗效（LoE 2，强推荐）。

29. 对于复发性/持续性HE患者，通常不推荐将粪便菌群移植（FMT）作为治疗选择，但需要在具有有力的临床结局的大型随机安慰剂对照试验中对其进行验证（LoE 2，弱推荐）。

30. 对于隐匿性HE患者，应考虑抗HE治疗以进行鉴别诊断和预防显性HE（LoE 5，强推荐）。

31. 应向有显性HE发作的患者提供驾驶相关风险和相关监管机构进行正式驾驶适当性评估的信息（LoE 5，强推荐）。

32. 对于计划进行非紧急TIPS的患者，应彻底评估显性和隐匿性HE的存在和/或病史。单次HE发作不是绝对禁忌症，尤其是由出血引起时（LoE 5，强推荐）。

参考文献：European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy[J]. J Hepatol. 2022 Jun 7:S0168-8278(22)00346-4. doi: 10.1016/j.jhep.2022.06.001.