五问五答：特发性肺纤维化的治疗

特发性肺纤维化（IPF）是最常见的间质性肺疾病。尽管 IPF 的原因尚不清楚，但通常认为可增加个体患 IPF 风险的因素包括吸烟史、胃食管反流病、环境暴露和遗传易感性。

IPF 患者出现疲劳、干咳和进行性呼吸困难（6个月以上），尽管可使用抗生素和皮质类固醇治疗，但并不能改善症状。IPF临床病程复杂，预后差，诊断后中位生存期为3-5年。

IPF 的早期诊断和及时治疗对于患者预后改善至关重要。美国胸科学会、欧洲呼吸学会、日本呼吸学会和拉丁美洲胸科学会于2018 年更新的 IPF 临床实践指南包括促进早期诊断和治疗指导的建议。你对IPF治疗了解多少？先进行以下短测试吧。

问题1：IPF 急性加重 (AE-IPF) 患者的影像学表现有哪些？

A肺炎

B充血性心力衰竭

C肺部肿块

D纤维化改变和新出现的毛玻璃样阴影

答案：D

解析：AE-IPF 患者呼吸困难恶化，原因不明。通常，高分辨率 CT 研究(HRCT) 显示 IPF 的纤维化改变伴有新出现的毛玻璃样阴影。

影像学研究中没有证据表明肺炎、充血性心力衰竭或肺部肿块是AE-IPF的原因。 

问题2：IPF 的适当治疗和管理方案包括哪些？

A非甾体抗炎药的日常使用

B静脉注射和口服皮质类固醇

C急性加重、抗纤维化药物和肺移植评估的支持治疗

D放射治疗

答案：C

解析：IPF 患者的治疗和管理包括对急性发作的支持治疗，包括氧疗、流感和肺炎疫苗接种和肺康复；为减缓疾病进展的抗纤维化药物和肺移植。AE-IPF 患者通常还需要广谱抗生素、皮质类固醇、细胞毒性药物，并在需要时进行机械通气。肺移植是目前唯一被证明可以改善生存的治疗选择，但是多个要求会限制患者使用。

问题3：哪类药物已被美国食品和药物监督管理局批准用于治疗 IPF？

A抗凝剂

B抗纤维化药物

C抗生素

D抗高血压药

答案：B

解析：抗纤维化药物，即尼达尼布和吡非尼酮，是FDA批准的用于治疗 IPF 的唯一药物。尽管这些药物仍不能治愈IPF，但研究已证明这样药物可减缓与 IPF 相关的纤维化改变。尼达尼布是一种酪氨酸激酶受体阻滞剂，可通过减缓纤维化来保持肺功能，并且还可能延迟患者首次AE-IPF时间。吡非尼酮是一种推荐用于轻度至中度 IPF 的吡啶酮衍生物，可通过抑制胶原蛋白形成减缓肺纤维化。更新的美国胸科学会、欧洲呼吸学会、日本呼吸学会和拉丁美洲胸科学会 IPF 指南均更新了抗纤维化治疗的有条件推荐建议。

抗凝剂、抗生素和抗高血压药不能用于治疗 IPF。

问题4：哪种治疗最有益于 IPF 患者的咳嗽？

A常规镇咳疗法

B低剂量皮质类固醇

C吸入用色甘酸制剂

D沙利度胺

答案：C

解析：Birring 及其同事开展的一项研究表明，IPF 中咳嗽的可能机制具有疾病特异性。吸入用色甘酸钠制剂可改善 IPF 患者的咳嗽频率，副作用相对较小。

常规镇咳疗法对 IPF 的治疗无效。虽然有时也会每天使用低剂量皮质类固醇，但单药对生活质量或生存获益无影响，如果有获益应逐渐减量，必须考虑副作用。

用于治疗 IPF 咳嗽的沙利度胺已被证明可以改善生活质量，但潜在的不良反应可能较严重。

问题5：在哪种情况下，IPF 患者被认为有资格进行肺移植转诊？

A AE-IPF患者需要机械通气

B 肺一氧化碳弥散量（DLCO）小于预测值的40%，肺活量小于预测值的80%，静息时氧饱和度小于89%

C 尽管用抗纤维化剂治疗，胸部 CT 扫描显示纤维化疾病恶化

D CT扫描显示提示肺癌病变

答案：B

解析：除非存在明显的禁忌症，否则应考虑对符合选择标准的终末期疾病患者进行肺移植。对于DL CO小于 40%、肺活量小于预测值的 80%、静息氧饱和度小于 89% 的IPF 患者，可考虑肺移植。不幸的是，由于许多患者在等待移植期间死亡，临床医生应与 DL CO低于 50%的患者讨论姑息治疗和临终计划。

虽然某些AE-IPF患者可能需要机械通气，但这并不是患者进行肺移植的资格条件。

虽然CT 胸部扫描显示纤维化恶化，但这并不能使患者有资格转诊，并进行肺移植。需要考虑其他标准，CT 扫描并不是肺移植转诊的唯一决定因素。重要的是要考虑生理措施，因为增加的纤维化可能是局部或轻微，可能不会导致临床上显著的损害。

间质纤维化是肺癌的独立危险因素，但肺癌的间隔出现并不是肺移植的标准。任何癌症，特别是肺癌，都是肺移植的排除标准，即使肺癌可以通过手术切除得到完全治愈。