肝细胞癌自发性破裂—腹腔间隔室综合征，了解一下！｜病例分享

概述

肝细胞癌（HCC）自发性破裂比较罕见，大约仅有2-3%的HCC患者会出现。HCC自发性破裂可引起血流动力学不稳定和失血性休克，其关键治疗是充分补充液体和经导管动脉栓塞术（TAE）。腹内压（IAP）升高引起器官功能障碍称为腹腔间隔室综合征（ACS）。HCC自发性破裂导致腹腔内大量出血，从而增加IAP并可能引起ACS。今天，一起学习1例HCC自发性破裂引起ACS的病例。

病例描述

1名75岁女性患者，主因前一天晚上腹痛而于清晨被送往急诊科。入院后，医生立即开始液体复苏，并给予去甲肾上腺素治疗低血容量性休克。插管后，行增强CT检查，结果显示肝中段破裂肿瘤有造影剂外渗，腹腔内有大量高密度积液（图1）。

图1.肝中段破裂肿瘤有造影剂外渗，腹腔内有大量高密度积液

8月前，患者因肝HCC接受了部分肝切除术。4月前，患者因复发性HCC行TAE，但HCC并未得到完全控制，计划再次治疗。因此，患者被诊断为HCC自发性破裂。

遂决定行TAE以控制HCC破裂出血，左膈下动脉（IPA）和从左胃动脉分支的左肝动脉被栓塞。患者血压升高，但IAP为27mmHg。随后腹部穿刺术，引流3000毫升，IAP降至10mmHg。术后3小时，患者因反复出血而出现失血性休克。立即再次行TAE，左侧IPA恢复流动，观察到左侧IPA再出血。此外，此时观察到来自A8的肿瘤染色。然后栓塞A8分支和左侧IPA。第二次TAE后的IAP为35mmHg。患者血压突然开始下降，伴有无尿。患者被诊断为ACS。

最终，决定行大面积血肿的开放引流术和左肝切除术，目的是缓解ACS、防止再出血、肿瘤切除和腹腔灌洗。医生使用之前手术的右肋弓下方的切口，通过倒T形切口打开腹部。医生在腹腔发现并抽吸了一个大血肿，但未观察到破裂的肿瘤出血；主要肿瘤包括从内侧区域延伸至HCC自发性破裂，肝右叶未发现明显HCC。医生夹闭门静脉左支，确认分界线；解剖肝的下腔静脉（IVC），确定肝中静脉（MHV）和肝左静脉（LHV）的根部；结扎解剖置换的肝左动脉；解剖并保留MHV。由于静脉压高，医生观察到静脉出血，因此暴露肝下腔静脉，在肝下腔静脉夹闭下进行肝切除术。医生用生理盐水进行了腹腔灌洗。

手术时间225min，失血量4626ml；术中输注6单位血浆和6单位红细胞。

术后病理诊断为中分化HCC伴破裂（图2）；

图2.中分化HCC伴破裂

肝浆膜破裂，血肿与肝实质相连，有坏死组织；未观察到血管浸润。

患者术后3天拔管；术后33天出院。患者在HCC自发性破裂后存活了40多个月。

总结

本病例因HCC自发性破裂而导致失血性休克，行TAE止血后，引起大量腹腔积血和ACS。医生进行了血肿的紧急开放引流和早期左肝切除术。术后患者存活3年以上，考虑到HCC自发性破裂后可能发生出血和ACS，早期肝切除术和血流动力学稳定后清除腹腔内血肿可能是HCC自发性破裂的理想选择。

参考文献：

1. Kurimoto M, Yamanaka K, Hirata M, Umeda M, Yamashita T, Aoki H, Hanabata Y, Shinkura A, Tamura J. Emergency open drainage of massive hemoperitoneum and early stage left hepatectomy for abdominal compartment syndrome due to hepatocellular carcinoma rupture: a case report. Surg Case Rep. 2022 Jun 22;8(1):122. doi: 10.1186/s40792-022-01478-7. PMID: 35731449; PMCID: PMC9218022.