银屑病合并肥胖如何治疗？最新指南告诉你！ | 指南共识

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银屑病不仅影响皮肤，还与一些慢性心脏代谢性疾病（如肥胖）相关，有观点认为减重或可缓解银屑病合并肥胖患者的病情，并提出将极低热量生酮饮食（VLCKD）作为营养治疗策略之一。

近期，食品科技领域国际顶级期刊Critical Reviews in Food Science and Nutrition发布了《银屑病合并肥胖患者极低热量生酮饮食(VLCKD)的临床和营养管理：营养学家的实用指南》，对VLCKD治疗银屑病的相关问题进行深入讨论。本文对该指南做重点梳理，内容如下。

一、银屑病患者接受VLCKD治疗的临床获益如何？

VLCKD方案的特点是每天摄入700-800 kcal的低热量饮食，其中，碳水化合物含量限制在30-50 g/d(约为摄入总能量的13%)，并相对增加脂肪摄入量30-40g/d(约为摄入总能量的44%)，以及蛋白质摄入量0.8-1.2 g/d/kg(约为摄入总能量的43%)。

那么，银屑病合并肥胖患者接受VLCKD治疗的临床获益如何呢？

1. 实现减重与完善抗氧化、抗炎机制

饮食作为银屑病治疗的基本支柱，其治疗效果依赖于某些食物的系统性抗炎作用。有研究证明VLCKD可以显著减少机体炎症反应，它对银屑病患者的益处体现在两个方面：体重减轻，特别是脂肪量（FM）和内脏脂肪组织（VAT）的减少；抗氧化和抗炎机制的完善。

2. 重塑健康肠道菌群

研究表明，坚持VLCKD饮食与氧化三甲胺（TMAO）水平呈负相关。TMAO是最重要的肠道菌群代谢产物之一，它由肠道菌群在代谢肉碱和胆碱的过程中产生，并在心血管相关的慢性疾病（如肥胖）中起介质作用，被定义为肠道失调的间接标志物和代谢综合征的潜在预测生物标志物。说明VLCKD为肥胖患者重建了更健康的肠道菌群组成，这也是选择VLCKD饮食方案干预治疗银屑病合并肥胖患者的另一个原因。

二、VLCKD如何干预治疗银屑病患者？

具体而言，VLCKD方案包括三个阶段：激活期、巩固期和维持期。

1. 激活期

这一阶段的主要特征是患者每天摄入600-800 kcal的极低热量饮食，其中低碳水化合物少于50 g/d。研究显示，达到激活期需要3-5天，期间必须保证水分摄入，以及维生素B、维生素C、维生素E，矿物质和omega-3脂肪酸等微量营养素的补充（表1）。

表1 针对银屑病合并肥胖患者的多步骤饮食疗法

那么该如何达到激活期呢？据《欧洲肥胖管理指南》报道，VLCKD包含高生物价值蛋白质(来源于牛奶、豌豆、乳清和大豆)、人工膳食和天然食物。有研究表明，与动物蛋白相比，基于乳清蛋白或植物蛋白的VLCKD具有更安全的代谢特征和更健康的微生物群。因此，基于乳清蛋白和植物蛋白的VLCKD代餐也更适合银屑病合并肥胖患者。科学证据表明，应在第一个生酮阶段代餐，以确保VLCKD的安全性和有效性。

2. 巩固期

在激活期及其阶段之后，VLCKD过渡到低热量饮食。这一阶段重新引入了高热量饮食(根据个人情况，800-1500 kcal/d)，并包括不同的食物组，如低、中、高升糖指数食物（表1）。

此外，定期进行体育活动（PA）也是巩固期的重要组成部分。根据世界卫生组织最新指南，PA可以减少内脏脂肪，并限制体重增加。

3. 维持期

这一阶段的主要目的是促进长期减重的维持和健康的生活方式，对于引入碳水化合物以实现长期均衡饮食至关重要（表1）。

这一阶段的地中海饮食模式富含各种有益的抗炎化合物，如抗氧化剂和多酚。多项研究表明，该饮食模式已成功应用于多种炎症性疾病的治疗，并与炎症程度较低的银屑病相关，可有效缓解银屑病患者的瘙痒、体表受累及体脂分布。

VLCKD饮食模式通过三个阶段的干预治疗，对银屑病合并肥胖患者的炎症、体重和整体代谢产生了有利影响，英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）指出VLCKD应被视为银屑病合并肥胖患者补充治疗的一部分。

三、如何对接受VLCKD治疗的银屑病患者进行基础评估？

VLCKD对人体指标、身体成分和代谢参数产生有利影响，但对其每个阶段可能出现的副作用应定期体检。有研究表明，应在VLCKD治疗方案的基线、活动阶段和VLCKD结束时，对人体指标(BMI、体重、腰围和臀围)、身体成分和水合状态进行基础评估（图1、表2）。

图1 皮肤科医生和营养学家应进行的临床评估，以及第一（生酮）阶段后和第二（再引入）阶段结束时的预期临床变化

四、银屑病患者接受VLCKD治疗的常见副作用及其管理

银屑病合并肥胖患者在接受VLCKD治疗时，会引起一些副作用，常见副作用及对应管理方法见表2。

表2 对银屑病患者接受VLCKD治疗进行基础评估及干预措施的建议

BMI:体重指数，BIA:生物电阻抗分析法，AST:谷草转氨酶，ALT:谷丙转氨酶，γGT: γ-谷氨酰转氨酶，GI:胃肠道，25(OH)D: 25-羟基维生素D，TSH:促甲状腺激素，FT4:血清游离甲状腺素，LDL:低密度脂蛋白胆固醇，BMC:骨矿含量，BMD:骨矿密度

五、总结

由于肥胖是银屑病的一个重要危险因素，任何治疗计划都应该参考特定的饮食指南，以减少炎症指标。VLCKD的使用在减轻炎症和实现减重，尤其是在FM和VAT的减少方面显示出良好效果。此外，VLCKD应在严格的医疗监督下进行处方。并且，饮食方案应根据患者的具体情况个体化制定，允许患者从VLCKD方案中自主选择食物。

参考文献：

[1]Barrea L, Caprio M, Camajani E, Verde L, Elce A, Frias-Toral E, Ceriani F, Cucalón G, Garcia-Velasquez E, El Ghoch M, Colao A, Savastano S, Muscogiuri G. Clinical and nutritional management of very-low-calorie ketogenic diet (VLCKD) in patients with psoriasis and obesity: a practical guide for the nutritionist. Crit Rev Food Sci Nutr. 2022 Jun 2:1-17. doi: 10.1080/10408398.2022.2083070. Epub ahead of print. PMID: 35653127.