​高分综述：当2型糖尿病合并高血压，降压药怎么选？

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引言：用错降压药，可能会导致血糖升高。

临床中，2型糖尿病合并高血压的情况非常常见，但降压药的选择却不可太随意。例如，有些降压药会导致血糖升高明显；而有些药物在降压的同时，还有助于降血糖，保护心肾功能。那么，降压药如何根据患者情况进行个体化选择呢？

近日，于INTERNATIONAL JOURNAL OF MOLECULAR SCIENCES期刊（IF：5.923）发表了一篇综述文章给出了建议。

高血压和糖尿病：患病率双双上升，且相互影响！

在世界范围内，高血压和2型糖尿病（T2D）的患病率均成上升趋势。

国际糖尿病联合会报告称，2019年糖尿病病例估计为4.63亿，到2045年这一数字将增加到7亿；2010年，约有13.9亿高血压确诊病例，2015年全球疾病负担分析显示，1990~2015年间收缩压（BP）≥140 mmHg的患病率从17.3%上升到20.5%。

研究表明，接受降压治疗但控制不佳的患者罹患糖尿病的风险增加，收缩压可能是T2D发生的一个独立预测因子，特别是在40~49岁的人群中；另一方面，T2D患者的高血压患病率是健康患者的3倍。

高血压和糖尿病是代谢综合征的组成部分，两者并存，相互影响病程。50%-80%的T2D患者和30%的1型糖尿病患者血压持续升高。与健康人相比，两种疾病并存与心血管事件风险增加6倍相关。糖尿病患者群体中，高血压与任何心血管疾病事件风险增加57%和全因死亡风险增加72%相关。在T2D合并高血压患者中，微血管和大血管并发症明显多于无高血压患者。

130/80mmHg——大部分糖尿病患者的血压目标

抗高血压治疗的目标阈值在过去十年中多次改变，以响应各种指南。目前，指南规定，如果糖尿病患者的血压≥140/90mmHg，应实施降压治疗，并应充分加强降压至130/80mmHg以下（老年患者＜140/90mmHg）。

经典降压药盘点：关注额外获益和副作用

常用的抗高血压药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、钙通道阻滞剂（CCBs）、噻嗪类利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）和β受体阻滞剂这几类。临床选择需要考虑多种因素，如共病、eGFR、副作用等。

1.ACEI/ARB

既往研究表明，当ACEIs和ARB用于高血压或充血性心力衰竭患者时，能够持续显著地降低T2D的发病率，原因可能是胰岛素分泌和胰岛素敏感性的改善。此外，可以减少糖尿病患者的心血管事件。

➤故强烈建议将ACEIs或ARB作为高血压、糖尿病和冠状动脉疾病患者的一线治疗用药。

➤此外，推荐其作为糖尿病合并严重蛋白尿（白蛋白与肌酐比值，ACR>300 mg/g）患者血压控制的第一选择，当ACR在30到299 mg/g之间时应予以考虑，因为它们可以降低肾病进展的风险。

2.MRAs

MRAs类药物如螺内酯和依普利酮。研究表明，在标准降压治疗中加入螺内酯可以降低糖尿病合并糖尿病肾病患者的蛋白尿水平。此外，与在相同剂量的ACEI中添加氯沙坦相比，在最大剂量的赖诺普利中添加螺内酯可提高糖尿病肾病患者的肾保护作用。

3.CCBs

既往研究表明，CCBs可能通过抑制β细胞凋亡和改善β细胞功能来预防糖尿病，但在Noto等人进行的荟萃分析中，这一假设没有得到证实。

➤建议将CCBs作为糖尿病患者降压的一线治疗选择，尤其是在患有单纯收缩期高血压的老年患者中。

总之，ACEIs、ARB、CCBs和噻嗪类利尿剂都是糖尿病患者可接受的初始降压治疗方案。

4.药物副作用

临床决策时还必须考虑药物的不良反应，尤其是与心脏代谢后果相关的药物。

➤噻嗪类利尿剂：使用噻嗪类利尿剂（如氯沙利酮）治疗可能会导致高血糖，因为药物特性会影响胰岛素抵抗。

➤β受体阻滞剂：不推荐大多数β受体阻滞剂作为糖尿病患者的一线治疗，因为它们对心脏代谢有负面影响，如增加甘油三酯水平、降低高密度脂蛋白胆固醇水平、隐藏低血糖症状和损害胰岛素敏感性。此外，它们也可能增加患糖尿病的风险，尤其是在高体重患者使用时。

但需要强调的是，并非所有β受体阻滞剂都对葡萄糖稳态产生如此不利的影响。卡维地洛、奈比洛尔、拉贝洛尔和第三代β-受体阻滞剂不仅能阻断β-肾上腺素受体，而且还具有促进血管舒张的其他特性，对代谢的不良影响较小。

➤综合来看，由于降压治疗而引发糖尿病的可能性最低的似乎是ARB和ACEIs，其次是CCB。

新兴“降压药”盘点：额外获益和安全性的全面升级！

除了上述降压药物外，还有许多新药显示出额外的降压特性，而这可能对T2D患者尤其有利。

1.非奈利酮

非奈利酮是一种新型非甾体盐皮质激素受体激动剂，相比螺内酯和依普利酮具有更高的选择性和活性。它可以防止醛固酮激活盐皮质激素受体，有助于减少重塑、纤维化和炎症过程，尤其是在心脏、肾脏和外周血管系统中。非奈利酮主要用于心力衰竭治疗，可令NT-proBNP水平下降。除此之外，由于非奈利酮能够减少蛋白尿，因此可以使用非奈利酮治疗难治性高血压和糖尿病肾病。由于非奈利酮的高选择性，因此不会导致血清钾水平显著升高。FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD等多项试验证明了非奈利酮在治疗T2D患者中的有益作用。

2.埃沙西林酮（esaxerenone）

埃沙西林酮是另一种新型非甾体盐皮质激素受体激动剂，已在日本获批用于治疗高血压和糖尿病肾病。由于与依普利酮和螺内酯相比，埃沙西林酮对盐皮质激素受体的效力和选择性较高，因此高钾血症、女性乳房发育、闭经和阳萎风险较小。

研究表明，埃沙西林酮单药治疗，从基线检查到治疗结束，坐位血压降低−18.5/−8.8 mmHg；埃沙西林酮作为肾素-血管紧张素系统抑制剂的附加疗法时，降低幅度为−17.8/−8.1mmHg；此外，在2型糖尿病合并微量白蛋白尿（ESAX-DN）患者中进行的三期临床试验表明，在T2D和微量白蛋白尿患者中，在高血压治疗中添加埃沙西林酮可减少蛋白尿的进展。

3.SGLT-2i

SGLT-2i是新型的抗糖尿病药物，除了能够降低血糖，还具有广泛的心肾脏保护、体重减轻和降压益处。

SGLT-2i主要通过阻断近端肾小管中葡萄糖和钠的再吸收而起作用，导致糖尿。渗透性利尿和钠尿增多会导致血浆容量减少，从而降低血压。研究表明，此类药物能够能够改善动脉硬度和内皮功能障碍，减少氧化应激，并保持昼夜血压模式。

表1 SGLT-2i和GLP-1RA的降压效力

4.GLP-1RA

GLP-1RA是新型的抗糖尿病药物，除了降低血糖，还具有广泛的心肾脏保护、体重减轻和降压益处。GLP-1类似物主要通过肠促胰岛素效应发挥作用，刺激胰岛素释放，抑制胰高血糖素分泌，延迟胃排空和增加饱腹感，其利尿和利钠作用可能会影响血压。

GLP-1RA可分为短效和长效两类：短效GLP-1类似物如艾塞那肽，每天可服用两次，利司那肽每天服用一次，可降低餐后血糖水平并延迟胃排空；长效GLP-1类似物如利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽和长效艾塞那肽，主要降低空腹血糖和糖化血红蛋白水平。大多数GLP-1类似物用作皮下注射，不过司美格鲁肽目前存在口服剂型。这两组GLP-1类似物都能减轻体重和改善胰岛素敏感性。

5.沙库巴曲/缬沙坦

另一种主要用于治疗心力衰竭的新药是缬沙坦（血管紧张素受体阻滞剂）和沙库巴曲（neprilysin抑制剂）的组合。由于neprilysin活性受到抑制，内源性血管活性肽的种类增加，从而导致利尿、利尿和血管扩张增强，并减少心脏纤维化和肥大。

五项随机对照试验的荟萃分析表明，与使用血管紧张素受体阻滞剂相比，使用沙库比利/缬沙坦治疗老年高血压患者的收缩压和舒张压均显著降低。对纳入PARAMID-HF研究的射血分数降低的糖尿病和心力衰竭患者的事后分析表明，与接受依那普利的患者相比，接受沙库拜/缬沙坦治疗的患者在3年的随访中HbA1c浓度下降更大。沙库比利/缬沙坦可能主要通过改善胰岛素敏感性来改善血糖控制。联合使用这两种药物可能会降低心力衰竭患者的发病率和死亡率，并降低射血分数。

表2 具有降压作用的新型药物比较

医脉通编译整理自：Przezak A, Bielka W, Pawlik A.Hypertension and Type 2 Diabetes—The Novel Treatment Possibilities. INTERNATIONAL JOURNAL OF MOLECULAR SCIENCES.2022 Jun 10,23（12）. https://doi.org/10.3390/ijms23126500.