病例警示 | 伪装成“结肠炎”的白塞病一例

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白塞综合征（BD）是一种复发性、慢性血管炎，影响皮肤、粘膜、关节、眼、动脉、静脉、中枢神经系统和胃肠道（GIT）。其最常见于20-40岁人群，男女患病率相似，但观察到男性会有更严重的临床表现和更差的预后。BD的患病率因地理区域而异，最常见于从地中海到中国的丝绸之路地区，因此也被称为“丝绸之路病”。

BD临床表现非常多样，并且没有特定的生物标志物，因此在最初发病时很难识别，这往往导致诊断延迟。其胃肠道表现特别值得关注，因为与显著的发病率和死亡率相关。本文描述了一例BD的临床病例，临床表现为皮肤溃疡和结肠炎。

病例简介

2021年4月14日，一名47岁的中年女性就治于乌克兰一家医院的风湿科。目前表现为虚弱、发热37.60℃、下肢水肿、腿部溃疡疼痛、下唇和颊粘膜口疮，每天3-4次液体血便。

既往诊疗史

此前1月份在被狗咬伤接种第三剂印度生产的狂犬病疫苗后出现症状：关节和肌肉疼痛、腹胀、每天排便3-4次（伴有粘液和血液）和发热37.4℃。食管胃镜检查中，检测到红斑性胃炎。一周后的回肠结肠镜检查发现圆形溃疡，局部分布溃疡，少于6处，无鹅卵石样外观。结肠活检显示非上皮样细胞肉芽肿和斑片状混合淋巴细胞浸润。幽门螺杆菌的血清学试验为阴性。

依据患者表现和检查结果，怀疑性诊断为溃疡性结肠炎，并给予美沙拉秦。服用美沙拉秦一周后，患者出现下肢结节性红斑。鉴于这一肠外表现，风湿科医生开具了口服甲泼尼龙，效果良好。然而，从4月10日起患者病情显著恶化：双侧下肢疼痛性红斑结节数量增加，进一步伴有溃疡、出血和发热（37.80℃），每天排便4-5次，有血便和粘液便，里急后重。该患者于4月14日在风湿科住院接受进一步检查和治疗。

入院检查

患者皮肤和粘膜苍白，唇部和颊粘膜上有几个小的圆形阿弗他溃疡，覆盖灰白沉淀物，周围有红斑。双侧胫骨上有直径达6厘米的结节，伴充血、疼痛、中心坏死并出血，胫骨和右脚背周围水肿。针刺试验阴性。

实验室检查显示缺铁性贫血（血红蛋白86g/l、MCV 72.6fl、MCH25.3pg、红细胞3.4×10¹²/l）、轻度白细胞增多（白细胞10.6×10⁹/l）、血小板增多（442×10⁹/l）、C反应蛋白水平显著升高（293 mg/l）、血纤维蛋白原606mg/dl、粪便钙卫蛋白417mcg/g、血沉加速（ESR；51mm/h）。双能下肢动脉扫描显示双下肢血管病变征象，右胫后动脉血流动力学显著狭窄32%；右腿腓肠静脉血栓形成；腿部大隐静脉瓣膜和大腿下三分之一瓣膜功能不全、扩张，以及左右下肢穿通静脉功能不全。

诊断依据

本病的鉴别诊断包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、感染性腹泻、伴有结肠受累的史-约综合征和系统性血管炎。为了明确诊断，补充了多种检查，如降钙素原、D-二聚体、pANCA等。结果显示，患者降钙素原（0.49ng/ml）和25-羟基维生素D（16.3nmol/l）水平下降，D-二聚体（3.04mg FEU/l）升高。

确诊系统性血管炎的诊断依据：

1.主诉：嘴唇和口腔粘膜出现溃疡、腿部出现伴肿胀和疼痛的溃疡、每天排便3-4次且含有血液和粘液；

治疗后症状的演变：按溃疡性结肠炎治疗期间出现结节性红斑；

2.体检：嘴唇和脸颊有口腔阿弗他溃疡，胫部有直径达6厘米的充血疼痛皮肤结节，伴中心坏死并出血）；

3.实验室检查结果：血沉加速（51mm/h）、C反应蛋白（293mg/l）和粪便钙卫蛋白（417μg/g）水平升高；

4.结肠镜检查和病理学检查结果中肠粘膜的变化对应糜烂性溃疡性结肠炎；下肢血管的双能扫描显示右腿腓肠静脉血栓形成和血流动力学上显著的胫后动脉狭窄。

高度提示BD的系统性血管炎症状包括口腔溃疡、皮肤病变（如结节性红斑），静脉血栓形成和血流动力学上显著的胫后动脉狭窄。该病例未出现白塞病分类标准中的全部症状（如生殖器溃疡/眼病等），但依据现有症状已经足以诊断为伴有高活动性皮肤病变、血管病变、肠道病变和粘膜病变的BD。

治疗过程

首先，给予患者大剂量甲泼尼龙静脉注射，然后口服。考虑到患者贫血，暂时停止了细胞抑制治疗。由于秋水仙碱众所周知的副作用，如腹泻和骨髓抑制（贫血、血小板减少、白细胞减少），而该患者有胃肠道损伤和贫血，因此不宜使用秋水仙碱。

经过两周的治疗后患者病情显著：皮肤溃疡减少，新生肉芽组织不再出血，部分溃疡已结痂；每天大便次数减少至三次，无血便；白细胞、血小板的正常化，血沉降至18mm/h，但仍有缺铁性贫血迹象；C反应蛋白水平恢复到4.06mg/l。

随访一年后患者恢复良好，口腔溃疡和四肢结节性红斑完全消退，大便恢复正常，活动期反应物均恢复正常。

病例讨论

上文所描述的病例强调了BD伴胃肠道表现的重要性以及诊断此类患者的困难。一般来说，胃肠道受累不是BD的主要临床症状。在4-38%的BD患者中，胃肠道表现为腹泻、痉挛性腹痛和肠粘膜溃疡，主要发生在回肠（症状类似克罗恩病）。

BD没有特定的生物标志物，实验室和影像学检查有助于其他疾病的鉴别诊断。其诊断在很大程度上是临床性的，尤其依赖于患者的早期病史和临床检查。BD的诊断可依据2014年的ICBD标准，较之前的ISGBD标准显著提高了诊断的敏感性，同时保证了特异性（该标准敏感度为94.8%，特异度为90.5%），目前已广泛用于临床（表1）。

参考文献：Dzhus MB, Karasevska TA, Tsaralunga VM,et al. Behçet's disease with intestinal involvement: case-based review[J]. Rheumatol Int. 2022 Jun 4. doi: 10.1007/s00296-022-05152-x. Epub ahead of print. PMID: 35661907.