2022-07-08 16:53:29来源：医脉通阅读：10次
2022年6月26日，在费城的心脏与糖尿病的会议上，来自华盛顿大学的KatherineR. Tuttle教授宣讲了KDIGO 慢性肾脏病（CKD）合并糖尿病2022版共识（草案）。教授认为CKD合并糖尿病患者的管理重点应包含蛋白尿，并且钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1Ra）、新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应为糖尿病合并CKD患者管理的重要干预手段。
亡羊补牢，现有治疗的不足
KDIGO于2020年发布了首个CKD合并糖尿病患者的管理共识，共识包含了多种干预方法来帮助CKD合并糖尿病患者。然而，在不到2年的时间内，许多新型药物问世，高质量试验结果发表，这表明需要再次审查2020年发布的管理共识。Katherine教授重申，这次的审查是十分重要的，并对不同人群提供个体化建议，惠及更多人群，有利于挽救生命。目前，在管理糖尿病合并CKD方面，共有2点不足。
1.糖尿病与CKD的监测不足
目前的数据显示，糖尿病并不是肾衰竭的主要原因，然而糖尿病的负担可能被低估了。在美国肾脏数据系统中，在接受透析治疗，而不进行肾移植的患者中，糖尿病患病率约为66%~86%。在部分医院，肾脏科的糖尿病患者数量远远高于内分泌科。
那么，是什么原因导致了上述情况的呢？在临床实践中，只有10%~40%的糖尿病患者接受了蛋白尿检查，因此缺乏认知和检测是CKD治疗不利的重要原因。如果医师不能认识到风险，那么就无法管理这些风险，最终导致疾病进展。
2.未充分用药
在CKD 3~5期患者中，并未接受足够、充足的药物管理。最近，在JAMA net work Open上的一篇研究表明，尽管糖尿病患者CKD患病率较高，但患者未服用对肾脏有益的药物，相反，许多患者服用了肾毒性药物。该研究表明，约1/8的CKD患者患有蛋白尿，同时，只有1/5的患者服用肾素-血管紧张素系统抑制剂，更重要的是超过1/3的患者服用了非甾体抗炎药或质子泵抑制剂，即肾毒性药物。
显而易见，这两项不足极大地影响了糖尿病合并CKD患者的管理与治疗，使患者身心受到不良影响。
犹未迟也，最新推荐干预方案
为了更好、更全面地改善糖尿病与CKD患者的预后，2022版新的KDIGO共识呼吁CKD合并糖尿病患者的一线治疗方案包括中等强度他汀治疗、肾素-血管紧张素系统抑制剂和SGLT-2i，如果需必要，还应增加GLP-1Ra。若患者依然血糖控制不理想，并出现蛋白尿，则应增加其他控糖药物。
无论患者是否为1型或2型糖尿病，若出现高血压，都应该持续血压监测，并且使用钙离子拮抗剂（CCB）或/和利尿剂来降低血压至目标范围内。若患者估算肾小球滤过率（eGFR）≥45，则还可以使用非甾体MRA控制血压。若患者心血管风险较高，中-高强度他汀无法控制，则还可以使用抗血小板聚集药物进行治疗。
肾脏和心血管风险高的人群的起始治疗可以使用SGLT-2i。若患者有残余蛋白尿，则应使用非甾体MRA，如非奈利酮。上述情况为2022版KDIGO共识的最大改变。
总的来说，CKD合并糖尿病患者的管理重点应有肾脏疾病监测与普查，以确定患者风险；审查处方，避免患者接触肾毒性药物/物质，并使用肾脏保护剂；使用新型干预方法，如SGLT-2i、非甾体MRA等。
参考文献：1. Regina Schaffer. Albuminuria screening essential to guide therapy decisions in diabetic kidney disease. Endocrinology today, healio.June 28, 2022.2.KDIGO Conference Participants. Genetics in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2022 Jun;101(6):1126-1141.