真实世界研究：不同细胞遗传学风险分层MM患者的治疗模式和临床结局

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多发性骨髓瘤（MM）目前仍是一种无法治愈的高度异质性疾病，5年总生存（OS）率约为55%。MM的诱导治疗主要为具有不同作用机制药物的二联或三联组合，包括皮质类固醇（如地塞米松）、免疫调节药物（IMiD；如来那度胺）和蛋白酶体抑制剂（PI；如硼替佐米）。目前包括硼替佐米、来那度胺和地塞米松（VRd）的三联治疗已成为新诊断MM（NDMM）患者一线标准治疗。在过去十年中，MM治疗模式发生了显著变化，三联治疗方案的使用增加，二联治疗方案使用逐渐减少，患者整体的OS呈延长趋势。

MM患者的生存结局受多种因素的影响，包括患者基线特征、人种、肿瘤负荷和涉及14、1p、1q、13或17号染色体的基因异常；根据这些细胞遗传学异常将MM患者分为不同风险亚组。本研究分析了美国（US）数据库中MM患者不同t(11；14)状态的治疗模式和临床结局，并将其与其他风险亚组MM患者进行了比较。

研究方法

该项回顾性队列研究使用了全美电子健康记录（EHR）衍生的去识别纵向数据库，数据来自约280家美国癌症诊所。纳入了2011年1月1日至2020年1月31日期间开始一线治疗的MM患者，并随访至2020年2月29日。依据荧光原位杂交（FISH）的细胞遗传学结果将患者分为三个风险队列：t(11;14)阳性队列，包括存在t(11;14)患者，但排除同时存在高风险细胞遗传学的患者；高风险队列，包括根据MM分层（mSMART，v3）标准纳入的高危患者[t(4；14)、t(14；16)、t(14；20)、del(17p)、TP53突变和1q扩增]；标准风险队列。本研究将同时存在t(11；14)和高风险细胞遗传学因素的患者归类为高风险队列。该研究结局指标包括不同风险队列MM患者一线、二线和三线治疗模式，至下次治疗时间（TTNT）和OS。

研究结果

患者人口统计学和临床特征

该研究在2011年1月1日至2020年1月31日期间共纳入符合标准的6138例患者（图1）。纳入研究的患者中，6137例接受一线治疗，3160例接受二线治疗，1654例接受三线治疗；在二线和三线治疗中，大多数患者接受基于NCCN推荐的方案，而所有参与临床试验的患者均被排除。MM患者各线治疗的基线特征见表1。总体而言，患者诊断时的中位年龄为69岁，63%的患者为白人，16%为非裔美国人，54%为男性。大多数（88%）患者记录来自社区诊所。

图1：该研究患者分布

表1：患者基线特征

患者风险分层

总体而言，该研究中75%的患者一线治疗开始时具有可用的FISH和核型检测结果。患者在后线治疗中具有可用FISH和核型检测结果的比例较高（二线队列占84%，三线队列占86%）。一线队列中，大多数MM患者被分为标准风险组（55%），其次是高风险组（35%）和t(11；14)阳性组（10%）。一线分类为高风险的MM患者中有14%同时携带t(11:14)。不同风险状态和治疗线数（LoT）的基线和人口统计学特征一致。

治疗模式

该研究的所有细胞遗传学风险亚组患者中，VRd（＞40%）是最常见的一线治疗（图2A、B）。VRd和Rd是细胞遗传学风险亚组中两种最常见的二线联合治疗，卡非佐米也是较常见二线治疗选择（联合Rd约占5%，联合地塞米松约占7%，联合泊马度胺及地塞米松约占4%；图2A、C）。三线治疗模式各不相同，使用了多种不同的治疗方案（图2A、D）。整体而言，与早期治疗相比，达雷妥尤单抗和Elotuzumab在三线治疗中的使用更频繁。随着患者进展至后期LoT，三联治疗的使用减少（一线治疗为46%，二线治疗为30%，三线治疗为26%），而二联治疗的使用增加（一线治疗为28%，二线治疗为30%，三线治疗为34%）。在各线治疗中，细胞遗传学状态不同的患者接受的治疗相似：在一线治疗中，高风险亚组、t(11；14)阳性和标准风险亚组中约85%、79%和78%的患者接受含PI的治疗方案；在二线治疗中，上述三个亚组患者中约63%、62%和59%的患者接受了含PI的治疗方案；而在三线治疗中，高危亚组患者接受含PI的治疗方案的比例略低于t(11;14)阳性和标准风险亚组患者（49% vs 58%和52%）。

图2：患者不同线数治疗的治疗模式：按风险亚组（A）列出的接受治疗方案的患者比例，以及显示一线（B）、二线（C）和三线（D）治疗模式的Sankey图

临床结局（TTNT和OS）

整体而言，随着患者进展至更晚期的LoT，TTNT缩短（图3）；在所有LoT中，高风险亚组患者的中位TTNT短于t(11；14）阳性和标准风险亚组。在一线治疗中，高风险组、t（11；14）阳性和标准风险组患者的中位TTNT分别为14.8、18.8和19.6个月；二线治疗中三组患者的中位TTNT分别为11.5、15.5和16.5个月；三线治疗中三组患者的中位TTNT分别为8.6、13.3和12.4个月。

图3：按患者风险亚组列出的TTNT的Kaplan–Meier曲线：一线（A）、二线（B）和三线（C）治疗

在所有LoT中，与t(11；14)阳性和标准风险亚组患者相比，高风险亚组患者的中位OS最差（图4）。在一线治疗中，高风险组、t(11；14)阳性组和标准风险组患者的中位OS分别为48.9、74.0和77.0个月，而二线治疗的相应中位OS分别为35.3、55.1和54.8个月，三线治疗的相应中位OS分别为23.8、41.1、46.3个月。

图4：按患者风险亚组列出的OS的Kaplan–Meier曲线：一线（A）、二线（B）和三线（C）治疗

研究结论

对于MM患者，在没有生物标志物驱动的治疗的情况下，在高风险、t(11；14)阳性和标准风险亚组中，各LoT的治疗模式保持相似。在所有LoT中，高风险亚组的患者临床结局不如t(11；14)阳性和标准风险亚组。

参考文献

Shebli Atrash, Evelyn M Flahavan, Tao Xu, et al. Treatment patterns and outcomes according to cytogenetic risk stratification in patients with multiple myeloma: a real-world analysis. Blood Cancer J. 2022 Mar 23;12(3):46.