银屑病关节炎引发附着点炎、指炎的治疗建议

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作者：余嘉龙医师，香港私人执业之风湿病专科医师

•香港大学内外全科医学士

•英国皇家内科医学院院士

•香港医学专科学院院士(内科)

•香港内科医学院院士

•伦敦大学临床皮肤学文凭

病征

附着点炎是银屑病关节炎的主要衍生症状之一，影响当中百分之五十的人。附着点是筋腱或韧带与骨头的接触点。附着点炎常见的位置包括脚底部、阿基里斯腱等，造成背部、肩膀、臀部痛等¹。部分患者指甲或手指末端都有病变出现，深受困扰。附着点炎可以让受影响的组织红肿甚至钙化，令其结构受损，最后断裂。

另一种由银屑病关节炎引发的炎症是指炎，影响当中百分之四十的人。指炎是手指或脚趾的软组织受感染，造成整个手指或脚趾肿胀和发炎²。与附着点炎相似，关节和关节之间的骨增生令受影响部位失去活动能力。

患者注意事项

很多时候银屑病关节炎患者的双手会出现不同的病征，因此附着点炎和指炎有可能同时出现。然而，附着点炎与指炎很容易被非风湿科的医生所忽略，无法与银屑病关节炎关联起来，导致延误治疗。因此，患者应多注意身体的变化，帮助医生对症下药。

一般来说，有附着点炎和指炎的银屑病关节炎患者病情比较活跃，但病征之间的关联还需独立看待，例如背上的皮癣轻微并不代表附着点炎的情况不严重。患者有任何怀疑，建议先向风湿科医生咨询。

在某些情况下，医生会考虑作出相对积极的治疗方案，例如患者比较年轻，病情较活跃，影响范围较宽，超声波照出有深蚀的情况，患者对药物的反应等等³。

银屑病关节炎的治理难处

虽然附着点炎和指炎的症状独特，但仍然容易与因受伤或感染导致的关节炎相混淆。以患者的角度来看，很多时候不会因为单个关节炎或一处皮肤瘙痒而求医，以为只是普通的退化或受伤，一直到无法移动或瘙痒难当才去就医。直到从超声波扫描发现关节融合、发炎，再结合身体的皮癣情况，才知道患上了银屑病关节炎。因此，很多患者都错过了治疗的黄金期，导致以后的治疗过程更漫长。

病情及疗效评估

PASI是其中一项评估银屑病严重程度的常用指标，包括皮癣的红肿程度、厚度和范围，及身体每部份皮癣的发展情况。而疗效则会以PASI值所改变的百分比来表示，例如PASI 50指比初始治疗时银屑病的症状改善了百分之五十；PASI 75指改善了百分之七十五⁴。

治疗方法

常用于治疗银屑病关节炎的药物有以下几种：

➤糖皮质激素

糖皮质激素主要目标是纾缓舒缓病征，并不作为主要的治疗方式⁵。糖皮质激素可以分为三种形式，分别为药膏涂抹、口服和注射。如患者出现全身炎症，医生会建议采用口服用药，比用於治疗关节炎的注射糖皮质激素较为适合。如患者有三个或以上的关节出现炎症、筋腱受损或有指炎的情况，并不建议注射糖皮质激素，不划算之余，效果也不显著。

➤传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）

适用于预计病情恶化较慢、有经济考量的患者。此类药物需要三个月左右见效，对于指炎的治疗也较为不理想。

1.甲氨蝶呤

免疫系统抑制剂的一种，属于一线治疗药物，有效减少关节炎症（降低红细胞沉降率）及皮肤细胞的生长率^6,7。

2.柳氮磺吡啶

一种消炎抗菌的药，对纾缓关节痛有帮助。研究显示，有百分之六十左右使用过柳氮磺吡啶的患者关节的活动度提升，红肿的情况亦改善⁸。

3.来氟米特

一种抗代谢物质，能减缓类风湿病征对关节所造成的结构性损害。当患者使用甲氨蝶呤出现不良反应时（如肝中毒），来氟米特能够起到与甲氨蝶呤相近的作用。以甲氨蝶呤联用来氟米特，相对较容易达到PASI 50应答⁹。

➤生物制剂改善病情抗风湿药（bDMARDs）

此类药物适用於病情发展急速的患者。一般先建议使用生物制剂缓解病情，相对糖皮质激素的副作用较少，待病情舒缓后再转为口服药。这样可以减少口服药的用量，也能降低患者经济上和身体上的负担。

1.肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂

对于附着点炎和指炎所造成的炎症及关节功能限制，TNF抑制剂的疗效比甲氨蝶呤较好¹⁰。

2.IL-17抑制剂

IL-17蛋白是使免疫系统失调及关节受伤的元凶之一。此药适用於对TNF抑制剂有不良反应的患者，并有效减轻皮肤上的红疹¹¹。

3.IL-12/IL-23抑制剂

目标在于阻止IL-12和IL-23两种蛋白，让免疫系统不要反应过激，对于皮肤及关节的炎症都有帮助¹²。

4.IL-23抑制剂

近年才被认可用于治疗银屑病关节炎的药物。这种药能选择性地阻挡IL-23蛋白，有效缓解银屑病关节炎造成的病征，副作用也较少¹³。

总结

随着科技进步、资讯发达，医学界对银屑病关节炎的研究越发深入，大众对于该病的认知也有所增加。目前欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2019的治疗指引建议，银屑病关节炎的肌肉骨骼问题应先由风湿病科的医生治疗，再和皮肤科医生会诊⁷。患者如有任何疑问，建议先寻求风湿科医生的意见；不要过分解读网上的资讯，以免延误诊治，造成不良影响。

参考资料：

1.Schett G, Lories RJ, D'Agostino MA, et al. Nat Rev Rheumatol. 2017;13:731-741.

2.Ogdie A, Weiss P. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):545-568.

3.Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Lancet. 2015;386:2489-98.

4.Wong PCH, Leung Y, Li E, et al. Int J Rheumatol. 2012;2012:839425.

5.Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al.ArthritisRheumatol. 2019;71(1):5-32.

6.Ceponis A, Kavanaugh A. Clin Exp Rheumatol. 2010;28:S132-S137.

7.Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):700-712.

8.Clegg DO, Reda DJ, Mejias E, et al. Arthritis Rheum. 1996;39:2013-2020.

9.Asiri A, Thavaneswaran A, Kalman-Lamb G, et al. Clin Exp Rheumatol. 2014;32:728-731.

10.Orbai AM, Weitz J, Siegel EL, et al. J Rheumatol. 2014;41:2290-2294.

11.McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, et al. Lancet. 2015;386:1137-1146.

12.Gottlieb A, Menter A, Mendelsohn A, et al. Lancet. 2009;373:633-40. Erratum in: Lancet.200918;373:1340. Erratum in: Lancet. 2010;376:1542.

13.Deodhar A, Gottlieb AB, Boehncke WH, et al. Lancet. 2018;391:2213-2224.