把握类风湿关节炎治疗时机，采取达标治疗实现缓解

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 

作者：余嘉龙医师，目前为香港私人执业之风湿病专科医师

•香港大学内外全科医学士

•英国皇家内科医学院院士

•香港医学专科学院院士(内科)

•香港内科医学院院士

•伦敦大学临床皮肤学文凭

类风湿关节炎是一种慢性异质性自身免疫性疾病，其特征是疼痛性关节炎，可以导致破坏性骨侵蚀和关节变形。类风湿关节炎的病因很多，并且错综复杂。1980至2018年底的统计数据显示，目前全球关节炎患者约有三千六百万，全球患病率为0.46%¹。类风湿关节炎早期发病以对称性关节炎为典型病症，例如双手指关节（特别是掌指关节和指间关节）和腕关节等等^2,3。除了侵犯手部关节，肘、膝、踝关节都是可能受影响的部位^2,3，发炎的关节会出现疼痛、僵硬及肿胀。而且关节疼痛亦可于休息、夜间及活动时发生。中国首份《类风湿关节炎发展报告》在2020年正式发布，根据报告，目前中国RA患者约有500万。由于风湿免疫病学科创建时间短，而且在学科建设方面也较为滞后，较很大程度地导致了学科设置不全、地区间学科发展不平衡。更甚的是，风湿免疫科专科医师无论从数量上还是质量上均无法满足患者的需求，容易加剧病患延误就医的情况。类风湿关节炎已渐渐成为严重的问题，社会有必要及早正视它。

类风湿关节炎治疗应尽早开始

治疗类风湿关节炎最重要的目标是早期治疗和有效治疗。现在治疗主要应用三类药物：第一类是传统口服的免疫系统调节药，第二类是糖皮质激素，第三类是生物制剂。传统口服药的问题是起效比较慢，相反，生物制剂和糖皮质激素的起效速度则相对较快。随着科技的进展，现在有愈来愈多药物推出。除了以往的传统口服药外，现时亦有较新的靶向药物供患者选择。

传统口服药的药理是通过调节免疫系统来抑制病情，而靶向药物是較為新式的，有分两类：传统经点滴或皮下注射的生物制剂和口服的靶向药物。传统的生物制剂亦有分不同机制，例如TNF-α可影响滑膜中的各种细胞，如巨噬细胞、滑膜细胞、软骨细胞和破骨细胞等，诱导局部炎症和滑膜血管翳形成，从而导致软骨侵蚀和骨破坏。所以较传统的TNF-α抑制剂都能够做到改善类风湿关节炎患者病情，降低疾病活动度及预防结构损伤和功能损害。白细胞介素 6 (IL-6) 在类风湿关节炎的病理生理学中起关键作用，在类风湿关节炎患者的滑液和血清中含量丰富，其水平与疾病活动度和关节破坏有关。IL-6可通过刺激中性粒细胞迁移、破骨细胞成熟和血管内皮生长因子 (VEGF) 刺激的血管翳增生来促进滑膜炎和关节破坏。B细胞和T细胞在多个层面调节类风湿关节炎的疾病过程，是抗炎治疗的合理选择。在发炎的关节中，它们促进新血管生成和淋巴器官生成，并刺激滑膜细胞增殖和骨侵蚀破骨细胞的发育。而较新的口服靶向药物是针对JAK受体抑制免疫反应来控制病情。

生物制剂用於早期治疗

对于类风湿关节炎，早期、积极和有效治疗能帮助尽快实现缓解。在疾病早期，大部分患者一般有约一年的治疗窗口期，也是治疗的最佳时机。应把握这段时间给予有效率的治疗，以取得良好的疗效。生物制剂的出现为类风湿关节炎的治疗提供了有利武器，也是从科研到临床成功转换的典范。现有的临床试验皆证实这些生物制剂对类风湿关节炎具有良好的疗效，能缓解患者的临床症状，抑制骨破坏。传统药物可能对有些患者的治疗效果未如理想，又或患者不能承受传统药物带来的副作用，例如糖皮质激素，用生物制剂可以是一個良好的選擇。生物制剂的临床效果好，起效快，副作用亦较少，可考虑作為一種早期治疗的有效替代方案。

达标治疗（T2T）的重要性

治疗类风湿关节炎的目标是控制滑膜炎及预防关节损伤，降低恶化至关节功能障碍的风险。伴随着对疾病认识的深入以及药理学的发展，在类风湿关节炎的治疗过程中出现一种治疗策略 - 达标治疗 (T2T)。T2T是一个重要的工具，可以使治疗类风湿关节炎的过程变得系统化。医师可以不用再凭感觉评估病情，也能为资历较浅的年轻医师提供指标作参考，确定什么时候应该加药。T2T這個概念亦有大量研究數據支持，包括BeSt研究(图1)⁴。

图1 联合治疗实现早期功能改善，1年后的损伤亦比单一疗法或升压联合疗法少⁴

结语

类风湿关节炎的治疗策略强调获得最大程度的疾病缓解，其中早期治疗是重中之重：积极进行早期强化治疗，直至达到缓解，然后再慢慢减药，最后再视乎情况停药。其中，生物制剂发展开始成熟，愈来愈多数据显示生物制剂比高剂量糖皮质激素或某些比较强的免疫力抑制剂的副作用更低；如果经济条件许可，建议考虑使用生物制剂作为严重类风湿关节炎的早期治疗方案。

参考资料︰

1. Almutairi K, Nossent J, Preen D, et al. Rheumatol Int. 2021;41:863-877.

2. Jacoby RK, Jayson MI, Cosh JA. Br Med J. 1973;2:96-100.

3. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, et al. Eur J Radiol. 1998;27 Suppl 1:S18-S24.

4. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:3381-3390.