亚洲患者应如何启动氯氮平治疗？

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氯氮平是一种非常有效的抗精神病药，还可以显著降低患者的自杀及攻击风险；很多精神分裂症患者存在从其他抗精神病药换用氯氮平的需求。然而，氯氮平复杂的药理学效应所带来的耐受性问题，以及人种、性别、吸烟状态的个体差异，均对氯氮平治疗的启动方式提出了较高的要求。

在这一背景下，一项本月初发表于J Clin Psychiatry.的文章就如何启动氯氮平治疗给出了建议。以下简要介绍作者的核心观点。

需要留意的四种抗精神病药

为降低病情波动的风险，计划从其他抗精神病药换用氯氮平时，建议采用平台换药的方法。

具体而言，首先在原有抗精神病药的基础上联用氯氮平，前者剂量暂不调整，后者逐渐滴定加量。至少4周后，氯氮平血药浓度可达到350ng/mL及以上，此时再调整原有抗精神病药。

对于绝大部分抗精神病药单药或组合，在其基础上联用氯氮平都是安全的，但也有以下四个例外。由这些药物换用氯氮平时，应将患者视同于氯氮平慢代谢者（PMs），并采用与其他药物不同的加量策略，包括起始剂量及加量速度等。

1. 奥氮平

奥氮平主要由CYP1A2代谢，可竞争性地抑制氯氮平的代谢，加剧后者代谢能力的饱和，进而与心肌炎风险相关。此外，奥氮平和氯氮平均为组胺H1受体及毒蕈碱型胆碱能受体拮抗剂，换药期间镇静和便秘的副作用可能发生叠加，因此需要监测患者的排便情况，必要时考虑使用通便药。

2. 喹硫平

极少数情况下，喹硫平剂量过高或加量过快也与心肌炎风险相关，可能在免疫层面与氯氮平诱发心肌炎的风险发生协同效应。此外，喹硫平和氯氮平均为组胺H1受体及肾上腺素能α1受体拮抗剂，换药期间镇静和直立性低血压的副作用可能发生叠加。指南建议监测患者直立位血压及脉搏的变化情况。

3. 奋乃静

体外研究显示，奋乃静可抑制CYP1A2活性，导致一部分患者“变成”氯氮平慢代谢者。本文作者针对美国及中国患者的有限经验也显示，治疗剂量的奋乃静即可在部分患者中造成有临床意义的氯氮平代谢抑制。另外，氯氮平所致心肌炎最早在丹麦被报告，而其中最早的一批患者中就有一人是在奋乃静的基础上联用了氯氮平。

4. 氟哌噻吨

氟哌噻吨在欧洲使用较多，但我们对其药代动力学特性的了解并不多。基于个案报告，该药或许也可抑制氯氮平的代谢。在数据尚不充分的情况下，将使用氟哌噻吨的患者视为氯氮平慢代谢者会更安全。

亚洲患者如何启动氯氮平治疗

综合参考人种、性别、吸烟状态的个体差异后，针对亚洲患者的氯氮平启动治疗建议如表1：

表1 亚洲患者的氯氮平启动治疗建议

其中，“其他慢代谢者”指那些导致氯氮平慢代谢的因素在短期内持续存在的患者，如肥胖以及联用丙戊酸盐/口服避孕药的患者等。氯氮平的血药浓度超过当周阈值可视为警示信号——该患者的加量速度可能过快。

文献索引：Schoretsanitis G, de Leon J. Best practices for starting clozapine in patients with schizophrenia: how to switch from the prior antipsychotic(s). J Clin Psychiatry. 2022;83(4):22ac14500.