病例分享：药源性肺炎的诊断和治疗

作者：陈侠 乐清市第三人民医院

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病例简介

一般情况：小张，女，19岁，公司职员，既往“幽门螺杆菌感染、慢性胃炎”病史，无过敏史。

主诉：干咳胸闷伴发热4天。

现病史：患者4天前无明显诱因下出现干咳，偶有胸闷，伴有发热最高38.5℃，无咯血喘息，无畏寒寒战，无关节疼痛及皮疹，未予诊治，至我院发热门诊，查“血常规：白细胞 17.41*109/L；中性粒细胞% 85.1%；嗜酸性粒细胞数 0.21*109/L；血小板 260*109/L；血红蛋白 141g/L；C反应蛋白(超敏) 120.59mg/L；胸部CT示右上肺磨玻璃结节，左下肺实性结节，两肺散在慢性感染。两侧胸腔少许积液。”发热门诊拟“肺炎”，予抗感染，化痰，退热等治疗，患者仍有咳嗽胸闷，收住入院。
查体：T：37.1℃ P：118次/分 R：20次/分 BP：126/60mmHg，SpO2：98%（未吸氧），神志清，精神可，对答切题，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称，无畸形，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音；心率118次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，无杵状指，无明显皮疹。

辅检：2022-06-03CT：右上肺磨玻璃结节，左下肺实性结节。两肺散在慢性感染。两侧胸腔少许积液。2022-05-23B超：肝胆胰脾肾输尿管未见异常2022/6/3新型冠状病毒核酸检测阴性；血常规：白细胞 17.41*109/L；中性粒细胞% 85.1%；嗜酸性粒细胞数 0.21*109/L；血小板 260*109/L；血红蛋白 141g/L；C反应蛋白(超敏) 120.59mg/L；2022/6/4降钙素原 0.081ng/ml；2022-06-05:正常范围心电图2022/6/5隐球菌荚膜抗原 阴性；2022/6/5人类免疫缺陷病毒抗体 阴性；肺炎支原体、肺炎衣原体及肝肾功能、痰培养、抗核抗体、D二聚体均未见异常；肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍、支气管舒张试验阴性；弥散功能正常。

肺部CT

图1 右上肺磨玻璃结节，左上肺间质炎性渗出条索影

图2 两肺间质散在炎性渗出影

图3 左下肺实性结节

图4 两侧胸腔少许积液

病例思路分析

患者有咳嗽胸闷呼吸道炎性症状，又有发热全身症状，结合辅助检查的肺部CT及血常规都提示为“肺炎”。虽然是“肺炎”，但作为主诊医师的我却没有用抗生素，而是用了糖皮质激素甲基泼尼松针抗炎治疗，治疗3天后患者咳嗽胸闷好转，体温正常，复查血常规：白细胞 11.49*109/L；中性粒细胞% 73.3%；嗜酸性粒细胞数 0.06*109/L；血红蛋白 127g/L；C反应蛋白(超敏) 27.31mg/L；提示炎症明显好转，证实了药源性肺炎的诊断，好转出院。这究竟是怎么回事呢？原来小张11天前因胃病犯了，就去医院吹了幽门螺杆菌C13检测，诊断为“幽门螺杆菌”感染，于是遵医嘱开始服用含“呋喃唑酮（痢特灵）、阿莫西林、铋剂、奥美拉唑”的四联疗法治疗。

知识延伸-药物性肺炎

原来“肺炎”包括感染性肺炎及非感染性肺炎，感染性肺炎是大家熟知的，病因有：细菌感染、病毒感染及真菌、寄生虫感染等；而非感染性肺炎往往容易被大家忽略，病因有：药物性肺炎、创伤、溺水、烟雾吸入，自身免疫性疾病、过敏性肺炎等。常见的药物性肺炎包括：呋喃妥英、对氨基水杨酸、胺碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素、白消安、吉非替尼、环磷酰胺等。并且不同药物的药源性肺炎肺部CT表现也不相同，具体表现我们可以参看下表嗜酸性粒细胞数[1，3]。特别注意的是像新型的抗肿瘤免疫检查点抑制类药纳武单抗之类的肺部病变类型常见顺序：机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、过敏性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、细支气管炎[4]。

图5 药物所致非特异性间质性肺炎及肺纤维化

图6 甲氨蝶呤所致的嗜酸性肺炎，血外周嗜酸性细胞明显升高，停药后肺部病灶好转

图7 胺碘酮所致的机化性肺炎

图8 药物所致弥漫性肺泡损伤

图9 药物所致的过敏性肺炎，停药后自行消失

这里没有看到呋喃唑酮，但我们看到了同类药呋喃妥英，这说明硝基呋喃类药物会引起药源性肺炎。我们查看呋喃唑酮说明书可以发现不良反应包括：恶心呕吐、腹泻、药物热、肺浸润、哮喘、皮疹、溶血性贫血、多发性神经炎。于是查找关于呋喃唑酮药源性肺炎的文献，可以发现呋喃唑酮药源性肺炎病例特征为：呋喃唑酮治疗10天左右出现发热、气促、干咳临床症状，肺部CT特征表现为：两肺小叶间隔增厚，间质渗出，（少量胸腔积液），心影不大[2]。和本病例特征符合，故诊断明确。

药源性肺炎的诊断

对于药源性肺炎，我们应该如何诊断：首先要有明确的相关用药史，特别是停药后好转，再使用肺部病变复发病史；然后肺部CT符合非感染性病变特征；必要时可以支气管镜检查，如组织病理排除感染，支气管肺泡灌洗液符合过敏性肺炎（淋巴细胞增多>50%，CD4/CD8比值降低）、嗜酸性肺炎特征嗜酸性粒细胞计数升高>25%；肺功能检查如FEV1、FEV1/FVC和DLCO，可以帮助确定限制性或阻塞性通气功能障碍[3]，也有文献报道可以通过淋巴细胞转化试验结果诊断何种药物过敏。

治疗

避免使用该药，糖皮质激素可抑制免疫反应生成的细胞因子，阻止炎症介质的生成和释放，可用于治疗药物引起的急性肺损伤。

参考文献

1.  Kyung Soo Lee，Joungho Han，Man Pyo Chung，等.肺部CT精解[M].北京：北京大学医学出版社，2020: 251-255.

2.  林彩燕，马丹芳，陈崇泽，等.呋喃唑酮致急性肺损伤[J].药物不良反应杂志，2022: 271-273.

3. 王明琴，代萌，姜春雷，译.药物所致间质性肺病的HRCT表现[EB/OL].(2021-10-27)[2022-06-05].

4. 雷强，免疫检查点抑制剂相关肺炎—临床与影像[EB/OL].(2021-12-20)[2022-06-09]