临床必备 | 良性前列腺增生诊疗及健康管理指南

导读

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常见的排尿障碍为主性慢病，是泌尿男科临床诊疗中最为常见的疾病之一。BPH一般发生在40岁以后，发生率随年龄的增长而逐年增加，51-60岁约20%，61-70岁男性人群中BPH的发生率达50％，81-90岁时高达83%。随着生活水平的提高，BPH患者对治疗效果的需求也在逐渐变化，规范BPH诊疗及健康管理显得极其重要。中华医学会男科学分会组织相关临床专家根据现有的临床证据共同研究并制定指南，对BPH患者尤其是对有性功能需求的患者，提供了规范的诊治指导与参考。医脉通将其中要点整理如下。

诊断与评估

强烈推荐的检查包括：病史问询、国际前列腺症状评分（IPSS）、体格检查、尿常规检查、血清前列腺特异性抗原（PSA）检测、经直肠或经腹部超声检查。

推荐的可选检查包括：尿流率及残余尿测定、生活质量（QOL）评分、膀胱过度活动症症状评分（OABSS）等。

特殊情况下建议做的检查包括：1. 肾功能检测。对于存在肾功能损害病史及相关危险因素的患者，如尿潴留导致肾积水的患者推荐进行肾功能检测。2.上尿路超声检查。对于伴有膀胱残余尿过多、血尿、泌尿系结石病史的患者，推荐行上尿路超声检查。3.尿道膀胱镜检查。对于合并有镜下或肉眼血尿史、尿道狭窄史或膀胱癌病史的患者，应行尿道膀胱镜检查，对于需要进行尿道膀胱镜检查的患者有条件的可以使用膀胱软镜以减少患者痛苦。4.尿流动力学检查。主要目的是探索患者出现下尿路症状（LUTS）的功能机制，提示患者是否存在导致不利临床结局的危险因素，为制定临床决策提供更多依据。由于尿流动力学检查是一项侵入性检查，因此，仅在特定患者中推荐行此检查。对于有神经系统疾病史、盆腔根治性手术史或怀疑有神经源性下尿路功能障碍的患者，强烈建议行尿流动力学评估。5.影像尿动力学检查。可提供较常规尿动力学更多的解剖和功能信息，如果临床医生认为需要了解患者的病理生理机制时，可以选择该项检查。6.性功能问题的评估。对于较年轻患者或者对性功能有需求的患者，建议完善。

国际勃起功能指数（IIEF）评分、血清睾酮测定、夜间阴茎勃起硬度检测，用于评估当前患者的勃起功能状态，可用于阴茎勃起功能障碍（ED）的筛查、严重程度评估及治疗后的随访。

药物治疗

对于仅偶有轻度尿频或夜尿的早期BPH患者，可以采取定期检查的观察等待配合健康教育等措施，其中包括改善生活规律和饮食习惯等。随着疾病症状的加重，药物治疗是缓解症状、延缓疾病进展的首要干预措施。

化学药物

α受体阻滞剂

目前临床应用的药物主要为既能缓解尿路症状又较少产生心血管不良反应的选择性及高选择性α1受体阻滞剂。α1受体阻滞剂治疗后数小时至数天即可改善症状且不影响前列腺体积和血清PSA水平，但采用IPSS评估症状改善常规推荐在用药4-6周后进行。其常见不良反应包括头晕、头痛、乏力、困倦、体位性低血压、异常射精等。

注意事项：服用α1受体阻滞剂的患者接受白内障手术时可能出现虹膜松弛综合征。因此建议在白内障手术前停用α1受体阻滞剂，但是术前多久停药尚无明确标准。

5α还原酶抑制剂

5α还原酶抑制剂是一类通过抑制5α还原酶的活性、减少双氢睾酮生成的药物，是治疗雄激素依赖性疾病的有效手段，也是目前能够缩小前列腺体积的主要药物。目前已经应用的5α还原酶抑制剂有甾体和非甾体两类。甾体类代表药物为氨杂甾类的非那雄胺、度他雄胺和雄甾烯酸类的依立雄胺。非甾体类5α还原酶抑制剂大多源自于模拟甾体结构，即去除甾体结构中的一个或多个环，并加以进一步的结构修饰，应用较少。最常见的不良反应包括ED、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等，对于较年轻BPH患者或者性功能需求较高的患者，谨慎应用。

注意事项：5α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，对前列腺癌发生率的影响暂无确定性临床证据，有充分临床证据证实的是服用6个月以上可使PSA水平减低50%左右。对于应用5α还原酶抑制剂的患者进行PSA筛查时应考虑药物对于PSA的影响。

M受体拮抗剂

M受体是毒蕈碱型受体的简称，当乙酰胆碱与这类受体结合后，可产生一系列副交感神经末梢兴奋的效应。受体拮抗剂可缓解逼尿肌过度兴奋，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的储尿期症状。目前常用的针对M2和M3受体的非选择性M受体拮抗剂为托特罗定、奥昔布宁等，选择性 Ｍ３受体拮抗剂主要有索利那新。不良反应包括口干、头晕、便秘、排尿困难和视物模糊等，多发生在用药2周内和年龄＞66岁的患者，与分布在其他不同器官 M受体的亚型有关，选择性M受体拮抗剂不良反应相对较少。

注意事项：多数研究显示残余尿量＞200ml时M受体拮抗剂应慎重应用，逼尿肌收缩无力时不能应用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及对M受体拮抗剂过敏者禁用。

5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂　

PDE5抑制剂可增加细胞内环磷酸鸟苷含量，从而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌张力。几项随机对照研究表明，服用PDE5抑制剂可显著降低IPSS、减轻LUTS， 改善患者生活质量。单独应用PDE5抑制剂治疗BPH缺乏长期随访研究，亦无其与控制前列腺体积和疾病进展的相关报道，因此目前PDE5抑制剂治疗BPH的推荐等级相对较低。

注意事项：近期有不稳定心绞痛、心肌梗死（＜3个月）或卒中（＜6个月）、心肌功能不全、低血压、血压控制不佳，或明显的肝或肾功能不全等使用禁忌的患者不建议服用PDE5抑制剂。

β3受体激动剂

β3受体激动剂可选择性激动膀胱的β3受体，使逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔，不影响膀胱排空，减少急性尿潴留情况发生，与安慰剂相比，它可以显著改善患者尿频、尿急及急迫性尿失禁症状。

注意事项：β3受体激动剂常见不良反应包括高血压、头痛及鼻咽炎等，因此β3受体激动剂禁用于未控制的严重高血压患者（收缩压＞180mmHg，和/或舒张压＞110mmHg），且服药期间应监测血压。

中药及植物类药物

BPH在中医归于“精癃”，其基本病机是三焦失司，膀胱气化不利。本病根据病因又有虚实之分，实证为肺热壅盛、下焦血瘀、肝郁气滞、膀胱湿热；虚证为肾阳亏虚、中气下陷。精癃多见于老年人，临床上往往表现出虚实夹杂，症状具有随年龄增长而进行性加重的特点。治虚应以补肾为主，使肾之阴阳平衡，开合有度；治实根据“六腑以通为用”原则，着重通法的运用，宜清湿热，散瘀结，利气机以通水道，同时运用活血化瘀、软坚散结法，使梗阻程度减轻。需要注意的是，还要根据病变在肺、在脾、在肝、在肾的不同，进行辨证论治。

外科治疗

BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除梗阻及其对生活质量的影响和所致的并发症，具有中至重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的情况下，可选择外科治疗。

当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：1.反复尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；2.反复血尿；3.反复泌尿系感染；4.膀胱结石；5.继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。当BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，且临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果时，建议外科治疗。治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的体积以及患者的伴发疾病和全身状况。

BPH的外科治疗包括经典/改良的外科手术治疗（经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切开术、开放性前列腺摘除术、）、激光治疗（钬激光、绿激光、铥激光等）以及其他治疗方式（经尿道双极等离子前列腺剜除手术、经尿道前列腺汽化剜切术）。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如IPSS）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。

BPH患者主要发生于中老年人群，患者本身亦存在性功能障碍相关问题。手术治疗BPH效果确切，但可能会加重或导致性功能的障碍，包括ED及射精障碍，后者主要包括逆行射精、早泄、延迟射精、不射精、痛性射精等，以及精液量减少、射精无力、射精快感减退等。

术后康复与随访

医疗中心或科室如将前列腺增生外科治疗作为日间手术，应于患者出院1周内进行电话或网络监测及随访，内容包括：询问患者术后一般情况如何，有无特殊不适，询问排尿情况，有无排尿不畅、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿失禁等。

如不作为日间手术，首次随访时间应在手术后1个月或拔除导尿管后4-6周，主要了解患者术后总体恢复情况及术后早期可能出现的相关症状，根据患者选择的外科治疗方式的不同，随访内容可能不完全相同。主要包括术后早期有无出现排尿症状，如尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿失禁、肉眼血尿等，以及术后恢复状况。可进行评分、IPSS评分、尿流率和膀胱残余尿的测定、IIEF-5评分、男性性健康问卷-射精疾病（MSHQ-EJD）等。术后建议每半年或 1年复查PSA，对于术前PSA异常且病理为良性的患者，无明确临床证据推荐，专家组建议术后3个月复查如PSA正常，则每半年或1年复查PSA，如术后3个月复查PSA仍异常，建议每3个月随访PSA，密切监视指标变化，如PSA指标持续上升，建议行MRI检查或前列腺穿刺活检。

参考文献

良性前列腺增生诊疗及健康管理指南[J].中华男科学杂志,2022,28(04):356-365.DOI:10.13263/j.cnki.nja.2022.04.012.