实践前腺丨病例分享——及早使用，更多获益：醋酸阿比特龙，mCRPC患者一线治疗选择

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前列腺癌是好发于老年男性的生殖系统恶性肿瘤，几乎所有晚期前列腺癌患者在接受内分泌治疗后，都会最终进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），而转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是造成患者死亡的主要原因。据数据统计，转移性前列腺癌患者5年生存率仅为30%1。尽管现有治疗手段有所增加，但mCRPC患者的生存现状仍不容乐观，亟需新型治疗方法。醋酸阿比特龙因确切的疗效，获得国内外指南一致推荐用于mCRPC患者的一线治疗。本期“实践前腺”栏目，医脉通邀请烟台山医院的于一之医生提供mCRPC病例，并邀请烟台毓璜顶医院的杨典东教授进行点评，以飨读者。

病例一

病史

男，82岁，患者因“下腹隐痛不适一月余”入院，CT检查腺癌并侵犯膀胱、多发淋巴结转移及骨转移，转入泌尿外科治疗 

辅助检查

实验室检查：PSA> 100ng/ml 。

MRI提示：符合前列腺癌并精囊腺、膀胱、直肠受累MR表现。符合骨盆多发转移瘤MR表现。

诊断结果

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）（T4cN1M1）。

治疗经过

1.2019.12-2020.6，患者行亮丙瑞林+比卡鲁胺+唑来膦酸治疗，PSA下降到8.23ng/ml后持续升高，于2020年6月达到67.41ng/ml，进展为mCRPC。

2. 2020.6起，患者改用亮丙瑞林+原研阿比特龙+泼尼松+唑来膦酸治疗方案，期间患者出现“PSA闪烁”现象，在更换阿比特龙初期PSA上升至116.8ng/ml，后PSA迅速下降，至今仍维持在0.1ng/ml以下。

小结

mCRPC阶段在更换治疗方案时可能出现“PSA闪烁”现象，ADT、化疗、阿比特龙、镭-223等均可发生PSA闪烁现象，PSA闪烁并不意味着需要停药且不影响临床结局，mCRPC阶段治疗早期可能出现肿瘤闪烁，增加临床判断复杂性，仿制药无法满足安全性高危人群的需求，建议选择阿比特龙方案时尽量选择原研阿比特龙，疗效确定，耐受性可控。

病例二

病史

男性，70岁，患者因“尿频、尿急、排尿不畅半年”入院。

辅助检查

实验室检查：PSA为44.25ng/ml。

尿道前列腺电切术后病理提示：前列腺癌，Gleason评分5+4=9分。

诊断结果

前列腺癌（T3bN1M0）。

治疗经过

1.2010.10-2017.04，患者行氟他胺治疗，2017年4月，患者因“排尿困难1年”入院，疾病进展为T3bN1M1，进入mCRPC阶段。

2. 2017.07-2019.01，患者行比卡鲁胺治疗，于2019年1月停药，2019年7月，患者因“排尿困难半年”再次入院，再次行比卡鲁胺治疗，一年半后，患者PSA升高为14.96ng/ml，影像学提示转移灶增加，mCRPC阶段疾病再次进展。

3. 2020.5-2021.3，改用阿比特龙+泼尼松治疗，经过2个月治疗PSA迅速降低至0.999ng/ml，长达半年时间维持在1ng/ml以下的PSA随后上升至2.07ngml，且怀疑出现影像学进展。

4. 目前，患者将泼尼松更换为地塞米松继续服用阿比特龙，后期如再次出现进展考虑多西他赛化疗。

小结

mCRPC疾病进展的标准-权威指南、国际共识推荐为：需满足PSA进展、影像学和/或临床进展，即PSA初始下降后出现单独上升的情况下需继续治疗，直至出现明显影像学或临床进展再更换治疗方案。mCRPC在未经过阿比特龙、恩扎卢胺、多西他赛等延长生存的方案治疗时中位生存时间仅12.3个月2，该患者在首次诊断为mCRPC时仅采用传统雄激素阻断治疗（CAB）方式，再次进展后即使更换了生存获益更大的阿比特龙方案为患者赢得的临床获益依然有限。一项回顾性研究表明，使用阿比特龙治疗后进展的mCRPC可通过转换激素改善bPFS，故患者服用阿比特龙PSA出现进展时，将泼尼松更换为地塞米松继续服用阿比特龙。

经验总结

基于醋酸阿比特龙独特的作用机制和大型RCT研究结果，国内外权威指南均推荐醋酸阿比特龙为mCRPC患者的一线基础用药，阿比特龙方案需在确诊为mCRPC时即刻使用才能为患者争取最大临床获益。

专家点评

癌症治疗刻不容缓，健康中国明确指出2030年癌症治疗目标，转移性前列腺癌的治疗道阻且长，mCRPC阶段尤其是重中之重，在未接受有效延长生存治疗的情况下，mCRPC患者的中位生存仅12.3个月2，加拿大泌尿外科协会（CUA）、美国临床肿瘤学会（ASCO）和欧洲泌尿外科学会（EAU）等权威指南均指出mCRPC的治疗目标：延长生存期，提高生活质量。COU-AA-301、COU-AA-302及2019年在《Lancet Oncol》杂志重磅发布的一项头对头RCT研究均显示，在mCRPC阶段无论是对比化疗还是恩扎卢胺，一线使用醋酸阿比特龙，具有更优的PFS和OS获益（3,4,5）；另有一项美国退伍军人真实世界研究6：mCRPC患者一线应用原研醋酸阿比特龙比例增加后，生化进展时间及总生存期呈增加的趋势。

图1 对Epoch1(2006-2010)和Epoch2(2011-2016)两组纳入人群回顾性分析

众多真实世界研究证明表明，一线应用醋酸阿比特龙具有显著临床获益。

编者手札

随着精准医学的发展，新型内分泌治疗药物层出不穷，mCRPC患者的生存预后不断被改善，而在其中，醋酸阿比特龙无疑是最亮的一颗“星”。上述的几份真实世界病例提醒我们，尽早使用醋酸阿比特龙进行治疗，患者生存获益更显著。

参考文献：

1.National Cancer Institute. The Surveillance，Epidemiology，and End Results (SEER) Program. Cancer query system：SEER survival statistics[EB/OL].[2021-12-09].

https://seer.cancer.gov/canques/survival.html.

2.Sven L, et al. Scand J Urol. 2015 Jul 3:1-6

3.Fizazi K, et al. Lancet Oncol. 2012;13(10):983-92.

4.Ryan CJ, et al. Lancet  Oncol. 2015; 16(2): 152-160

5.Khalaf DJ, et al. Lancet Oncol. 2019 ;20(12):1730-1739.

6.Halwani AS et al. Urol Oncol. 2020 Jan;38(1):1.e1-1.e10.