离奇的四肢痛从哪来丨“神”医大侦探

出门诊时，经常会遇到四肢疼痛的患者，究其原因最常见的是周围神经病、风湿病、动脉狭窄闭塞、肿瘤转移等。最近就收治了一例四肢疼痛的患者，不过，她的病因有点离奇，是什么原因，赶紧一探究竟。

人证

53岁女性，早餐店打工，两个月前无明显诱因出现四肢疼痛，远近端均有疼痛，穿衣梳头不能完成，左手腕及右脚背疼痛明显，性质呈持续针扎样，因四肢疼痛无法持物，无法下床行走、蹲起后无法独自站起，无麻木感，无头晕及头痛，无抽搐和意识障碍，无发热，无肉跳，无腹痛及腹泻，无胸闷气短，无心前区疼痛，无言语笨拙。饮食尚可无反呛，睡眠稍差，二便正常。既往：高血压病史4年，未规律服药。颈椎病、腰椎病病史。

查体：T36.5℃，P91次/分，R20次/分，Bp138/91mmHg，神清，言语流利，双眼球活动灵活，未见眼震，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无面舌瘫，四肢肌力及肌张力正常，肌肉无萎缩，双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱反射（+），双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。深浅感觉正常，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。双上肢桡动脉、双下肢足背动脉搏动正常，双下肢无水肿，皮肤无红肿，关节无变形，上肢近端肌肉压痛阳性。         

物证

血常规：红细胞：3.06*10¹²/L，血红蛋白：115g/L，血小板计数，549*10⁹/L。 胸部CT提示双肺多发小结节，双肺索条灶，主动脉管壁钙化斑块，肝脏密度减低，右叶钙化灶，胆囊结石可能。CK，CK-MB及其他心肌酶酶谱均正常，谷丙转氨酶47IU/L(参考范围7-40IU/L），碱性磷酸酶104.30IU/L(参考范围35-100IU/L），γ-谷氨酰基转肽酶74.7IU/L(参考范围7-45IU/L），血钾4.7mmol /l。肌电图：右肱二头肌、右三角肌、右股四头肌、右腓肠肌、右胫前肌轻度收缩，低波幅多项电位增多，重收缩早募集，呈肌源性损害，运动及感觉神经传导未见异常。   

立案分析

入院诊断：四肢疼痛原因待查 高血压病 血小板增多症

定位分析：中年女性，亚急性起病，四肢远近端均疼痛，上肢近端肌肉压痛阳性，无颅神经损害，无病理征，无感觉损害，结合肌电图定位在肌肉。

定性分析及引起四肢疼痛的鉴别诊断如下图

细节露端倪

每个生病的身体里一定住着个“魔鬼”，它潜伏在潘多拉魔盒中，想抓住它，关键是要找到正确的打开方式，而很多时候细节会暴露打开的玄机。临床表现及肌电图指向肌炎，但肌酶还正常，真是奇怪。就在一筹莫展时，一个细节让我豁然开朗。我注意到她的指甲颜色都特别暗，呈紫红和紫黑色，而且这种情况已经有20多年了，其妹妹的指甲也是这样。一个念头冒出来：姐妹俩都有紫红色的指甲，是否和遗传相关？是否和血小板明显增高有关 ？回想最近学习了一例原发性血小板增多症导致脑梗死的病例，经基因检测到突变，又学习了一些中医养生知识，难道是血小板增多引起“血瘀血盛”进而导致四肢疼痛？带着这些问题赶紧查阅文献。

患者指甲呈紫红和紫黑色如下图

案件相关知识点

原发性血小板增多症

1.遗传（即种系异常）原因可引起原发性血小板增多症。

2.原发性血小板增多症与真性红细胞增多症和原发性骨髓纤维化一起，是骨髓增生性肿瘤之一。在 90%原发性血小板增多症患者中发现了JAK2、CALR或MPL的体细胞突变。自然病程特点是血管并发症的发生率增加以及发展为骨髓纤维化或急性髓细胞白血病的固有倾向。发病机制与多种因素有关，其中一些与宿主遗传有关，另一些与疾病有关。

案件思考

1.引起疼痛的原因不只是神经和血管

回忆年少实习时， 一位皮肤科的老师曾讲到：“引起疼痛的原因：要么神经，要么是血管的问题”。这么多年来，一直萦绕在耳畔。通过本病例思考：还有可能是“血管里内容物”的问题。血小板增多导致四肢疼痛病理生理如下图：

2.血小板增多还可以导致红斑性肢痛症

国内文献报道：66岁男患，因右足痛半年，左足痛两个月于入院。该患半年前自觉右足痛，以足趾及足底为著,伴红肿,疼痛呈阵发性烧灼样和针刺样，持续时间不定，尤以夜间明显，难以忍受影响睡眠，曾诊断“血管闭塞性脉管炎”，并给予对症治疗，症状无缓解。于两个月前出现左足痛，疼痛性质与右足相同，并且在站立、行走或足下垂时疼痛明显加重，同时伴足肿胀。入院查体阳性体征：双足底及足前部皮肤发红、皮温增高、血管扩张、轻度肿胀、左侧足背动脉波动减弱。化验：血小板375*109/L。其他尿常规和生化检查均正常。诊断：红斑性肢痛症，给予抬高患肢，局部冷敷，口服阿司匹林、心得安治疗半个月，疼痛消失。Michiels等学者发现红斑性肢痛除了与血小板数量有关外，血小板生存时间比正常明显缩短。本病病理改变为小血管或小动脉的肌纤维增生及血栓性闭塞。

3.骨髓增殖性疾病跟继发性红斑肢痛症有关

Babb等学者很早就注意到骨髓增殖性疾病（如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化）跟继发性红斑肢痛症有关。但这些病人的占比不到10%。骨髓增生性疾病的诊断可能先于、随后或与红斑肢痛症同时发生。

4.引起红斑性肢痛症的继发因素

据报道，引起红斑性肢痛症的继发因素有药物（维拉帕米、尼卡地平、溴隐亭、培高利特、汞中毒）、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、雷诺综合征）、其他疾病状态（例如，恶性贫血、血栓性血小板减少性紫癜、遗传性感觉神经病、传染性单核细胞增多症、 糖尿病神经病变、血管炎和妊娠等。

经典案例回顾

临床上遇到肢体疼痛的患者，可能有些长期被诊断为功能性疾病，究其原因就是疼痛但不红肿，肢体外形和皮肤几乎没有任何异常，不影响肢体活动，常规实验室检查几乎完全正常，看似一切正常，有时还是有“内鬼”。

国内文献报道， 双足痛伴无汗20年的21岁男性，自幼年起夏天高温时足痛，以后逐渐出现双足底板刀割样痛，天热时出现，无下肢活动障碍，症状逐渐加重，表现气温升高时，出现双足踝以下刀割或火烧样疼痛，接触冷刺激疼痛可减轻。四肢皮肤出汗少，特别是双下肢远端几乎不出汗。查体：肌力、肌张力正常，肌肉无萎缩，感觉及腱反射对称存在，病理征阴性。尽管疼痛症状非常明显，但是神经系统查体和各项生化检查、肌电图、头MRA+MR、心脏、全腹部彩超、胸片正侧位均正常。不过在他的脐周、下腹部、腹股沟、会阴等部位可见隆起皮肤表面的暗红色、多发散在大小不等、形状不规则、压之不褪色的皮疹。最后根据皮疹特点，经周围神经、皮肤病理活检和基因分析确诊为法布里病。其典型的皮疹改变是皮肤血管角质瘤， 在疾病早期常没有明显异常，诊断周围神经病困难，有研究推测其可能原因是疼痛发作与自主神经功能障碍有关，导致患者对温度改变的敏感度增加，传入神经纤维损害可能是疼痛发作的形态学基础。

拨开迷雾

接下来完善肿瘤标记物：仅糖类抗原CA72-4：11.30U/ml（参考范围：0-6.9U/ml）稍高，其他标记物均正常，叶酸、维生素B₁₂正常。全身彩超未发现肿瘤占位性病变，风湿免疫相关抗体均阴性。四肢动脉彩超：双上肢及锁骨下动脉未见异常，双下肢动脉小斑块形成。头MR：未见异常。经过上述学习和辅助检查，看来引起四肢疼痛的“魔鬼”，还真是血小板增多引起的微循环障碍导致肌肉继发病变。真是应了那句古话，夫大道而至简矣。

案件回顾及总结

本病例最重要的鉴别诊断就是炎症性肌病（多发性肌炎、皮肌炎），虽通过细节很快找到答案，但借机再复习一下又有很多体会。我们都知道多发性肌炎、皮肌炎是一种自身免疫性疾病，尽管发病机制尚不完全清楚，但某些病毒感染，如细小病毒B19、流感病毒、柯萨奇病毒、多瘤病毒等与发病有关。细菌感染如化脓性链球菌、结核分支杆菌，伯氏疏螺旋体也与发病有关。看来，感染和免疫也是密切相关的。回想起几年前，遇到过一个四肢近端无力的老年男患者，眼睑周围有暗紫色的红斑，在肌无力之前两个月臀部曾出现鸭蛋大小的脓痈，最后诊断皮肌炎。在教科书中看到这段话：“皮肌炎可能是一种补体介导的微血管病。推测某种病原体感染改变了肌纤维或内皮细胞的抗原性，从而引起免疫反应。肌组织内微血管直接受累，肌纤维的损害是继发改变。”最后的病理生理机制原来也归结到“微循环障碍”。

尾声

经改善微循环、防治血小板聚集治疗后，患者四肢疼痛所致活动受限明显好转，可以完成穿衣梳头，上肢肩关节活动幅度增加，可以独自下蹲站起、离床活动时肌肉疼痛减轻。不同意针对“血小板增多”行基因检测出院。通过本病例学习，对于四肢疼痛的疾病谱又丰富了许多，不再是那“老四样”。然而，虽说疾病谱众多，但归根结底，病理生理最后都引起微循环障碍。用我学到的中医理论理解就是气血循环太重要了。

教育学家李玫瑾说：条条道路通罗马，如果我们抛开内心的杂念，如果我们真的想寻找符合自然法则的真相，那么学问、真理是可以殊途同归的。

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