肖新华教授：《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》解读

近年来我国老年糖尿病患病人数不断增加，老年糖尿病患者人数居世界首位，但我国一直以来却缺乏针对老年糖尿病的指南以规范老年糖尿病的诊治。2021年，我国第一部有关老年糖尿病的指南——《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（简称“指南”）正式发布，为规范疾病管理、改善老年糖尿病临床结局提供了指导建议。

2022年7月16日，由中国老年保健医学研究会内分泌与代谢病分会主办的“老年内分泌与代谢性病2022全国学术会议”在线上举办，本次会议以“积极老龄观”为主题。会上，来自北京协和医院内分泌科的肖新华教授以“中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）解读”为题带来了精彩的学术报告。

专家介绍

肖新华 教授

·北京协和医院内分泌科，医学博士，主任医师，教授，博士生/博士后导师

·中国研究型医院学会糖尿病学专业委会主任委员

·中华医学会糖尿病学分会常委兼副秘书长

·糖尿病营养学组组长

·中国老年保健协会糖尿病专业委员会主任委员

·北京医学会糖尿病分会侯任主任委员

·中国代谢病防治创新联盟副理事长

·中国中西医结合学会内分泌专业委员会副主委

·中央保健会诊专家

中国老年糖尿病患病率全球第一，亟待更佳规范化管理

肖新华教授指出，我国已进入老龄化社会，我国老年糖尿病患病率达30.2%，2019年的数据显示，中国老年糖尿病患病率为全球第一，患者数高达3550万，占全球老年糖尿病人数的1/4。老年糖尿病患者治疗达标率低，低血糖风险高，合并用药多，且心脑血管等并发症和死亡率比率急剧上升（表1）。因此，基于老年糖尿病患者的特殊性，血糖管理应该更加个体化。

表1 老年糖尿病患者的特殊性

健康状态划分3个等级，血糖控制目标高度个体化

指南提出在对“健康状态”综合评估基础上进行综合管理，个体化治疗，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、ADL和IADL、认知功能、精神状态、营养情况等（表2）。

表2 老年糖尿病患者健康状态综合评估表

指南强调“高度个体化”的降糖目标，依据“老年健康状态分层”以及“是否应用低血糖风险较高的药物”进行降糖目标分层（表3）。

表3 老年糖尿病患者血糖控制目标

注：低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；由于餐后血糖控制的目标暂无充分的临床证据或指南依据进行推荐，可根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平确定餐后血糖控制目标。

此外，顺应国际共识，指南更佳关注老年患者低血糖风险及血糖波动，将葡萄糖TIR/TBR/TAR及CV等指标作为血糖控制目标的补充（表4）。

表4 老年糖尿病患者血糖控制目标补充指标

生活方式干预——老年糖尿病患者的基础治疗

肖新华教授指出，生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗策略，包括营养治疗和运动治疗（图1）。

图1 老年糖尿病患者的基础治疗 

药物治疗——强调权衡风险获益比

肖新华教授指出，生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM应尽早进行药物治疗。药物治疗应遵循“优先选择低血糖风险较低的药物”、“选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险”、“权衡获益风险比，避免过度治疗”、“关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素”4项原则。同时，依据评估分层进行胰岛素和非胰岛素方案选择。

➤对于健康状态综合评估结果为良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者选用非胰岛素治疗路径、胰岛素治疗路径以及短期胰岛素治疗路径；

➤健康状态综合评估结果为差（Group3）的患者（包括临终前状态的患者）不建议依据上述路径进行方案选择。

一、非胰岛素治疗

指南取消了既往的基础用药、二线用药、三线用药的建议，而依据低血糖风险、患者具体病情进行一级、二级、三级推荐，依次降糖药物的低血糖风险逐渐升高（图2）。

 图2 非胰岛素药物选择路径

一级推荐非胰岛素降糖药物：

1.二甲双胍

➤剂量起始500mg/d，逐渐增加剂量，最大剂量不应超过2550mg/d；

➤对于eGFR为45~59ml·min-1·（1.73m2）-1的老年患者应考虑减量，当eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1时应考虑停药；

➤重度感染、外伤以及存在可造成组织缺氧疾病（如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭等）的老年患者禁用；

➤eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者使用含碘对比剂检查时需在当天停药；

➤若患者eGFR为45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，需在接受含碘对比剂及全身麻醉术前48h停药，之后仍需要停药48~72h；

➤增加维生素B12缺乏的风险，定期监测维生素B12水平。

2.DPP-4i

➤单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者；

➤肝功能异常患者：

·利格列汀在肝功能不全、沙格列汀在肝功能受损的患者中应用时无需调整药物剂量

·西格列汀对轻中度肝功能不全的患者无需调整剂量

·阿格列汀慎用于肝病患者

·维格列汀禁用于肝功能异常患者

➤肾功能异常患者：

·利格列汀可用于任何肾功能状 态的老年患者，无需调整药物剂量

·其余DPP-4抑制剂需根据肾功能调整剂量或停用

➤出现胰腺炎症状，应停止使用。

3.SGLT-2i

➤极少发生低血糖；

➤有减重，特别是减少内脏脂肪的作用；

➤恩格列净和卡格列净可降低老年患者主要心血管不良事件风险；

➤达格列净/恩格列净/卡格列净的能够降低老年患者的心力衰竭住院风险；

➤达格列净/恩格列净/卡格列净可改善老年患者肾脏结局；

➤SGLT-2i常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少等；

➤eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1，不建议使用达格列净/卡格列净，不应使用恩格列净；

➤eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1的患者禁用卡格列净/达格列净。

二级推荐非胰岛素降糖药物：

1.GLP-1RA

➤均需皮下注射

·利拉鲁肽每日注射一次，可在任意时间注射；

·利司那肽每日注射一次，可在任意一餐前；

·艾塞那肽、洛塞那肽、度拉糖肽每周注射一次，且无时间限制。

➤利拉鲁肽、度拉糖肽显著降低T2DM患者心血管不良事件风险；

➤主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应；

➤需警惕诱发或加重老年糖尿病患者营养不良、肌少症以及衰弱。

2.α-糖苷酶抑制剂

➤餐时第一口饭同服；

➤降低餐后血糖；

➤适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的糖尿病患者；

➤常见不良反应包括腹胀、腹泻、排气增多等胃肠道不良反应；

➤应小剂量起始，逐渐增加剂量；

➤单独使用低血糖风险较低；

➤若出现低血糖应使用葡萄糖纠正，食用淀粉等碳水化合物升糖效果差。

3.格列奈类

➤需餐前15min内服用；

➤增加体重；

➤与磺脲类药物比，低血糖风险较低；

➤可以用于肾功能不全的老年患者，无需调整剂量。

三级推荐非胰岛素降糖药物：

1.磺脲类

➤降糖疗效明确，但易致低血糖及体重增加；

➤长效磺脲类药物上述不良反应更常见，老年患者应慎用；

➤短效类药物以及药物浓度平稳的缓释、控释剂型可在权衡其获益和风险后选用；

➤与他汀类、抗菌药物、部分心血管药物及质子泵抑制剂等合用时，应警惕低血糖事件及其他不良反应。

➤肾功能不全的老年糖尿病患者选择磺脲类药物时应选择格列喹酮。

2.噻唑烷二酮类

➤单独使用时不易诱发低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时可增加患者低血糖风险；

➤存在严重胰岛素抵抗的老年糖尿病患者可考虑选用该类药物；

➤但该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和心力衰竭的风险增加；

➤有充血性心力衰竭、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年患者应谨慎使用该类药物。

二、胰岛素治疗

肖新华教授指出，对于健康状态综合评估结果为良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者在生活方式和非胰岛素治疗的基础上，血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗，具体路径如下：

图3 老年T2DM患者胰岛素治疗路径图

➤起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素，用药方便、依从性高；

➤起始剂量0.1~0.3U/kg/d，推荐早上注射，以减少低血糖。根据空腹血糖水平，每3~5天调整一次剂量，直至空腹血糖达到预定目标；

➤空腹血糖达标，但HbA1c不达标时，应重点关注餐后血糖，必要时加餐时胰岛素；

➤基础联合餐时胰岛素老年患者依从性低；

➤2次预混胰岛素老年患者依从性较高，但增加低血糖风险。

指南首次提出胰岛素治疗方案应强调“去强化”，以降低低血糖发生风险，具体表现在以下方面：

➤对于已应用胰岛素的患者，应评估胰岛素治疗是否必需；

➤非胰岛素治疗可将血糖控制达标的患者，应逐步将胰岛素减停；

➤高龄、预期寿命短或健康状态差（Group3）的患者不建议多针胰岛素治疗。

同时，胰岛素治疗方案强调“尽量简化”：

➤尽量减少注射次数；

➤采用长效胰岛素类似物控制空腹及餐前血糖满意后，在餐后血糖不达标时再考虑加用餐时胰岛素；

➤尝试将预混胰岛素转换为基础胰岛素，以简化方案并减少低血糖风险。

此外，短期胰岛素强化治疗指征更为严格，解除高糖后再次评估优化治疗策略（图4）。

图4 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图

另外需注意的是，Group3老年T2DM患者的治疗方案应遵循不发生低血糖和严重高血糖的基本原则，要基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等制定相对宽松的血糖控制目标，应用不易引起低血糖的口服药和（或）超长效基础胰岛素（如德谷胰岛素、甘精胰岛素等）。

针对老年糖尿病患者多重耐药问题，尽可能选择药物相互作用较少的降糖药物，避免不良药物相互作用。

总结

最后，肖新华教授对报告进行总结，我国老年糖尿病患病率高，达标率低，控制现状不理想，基于患者的特殊性，老年糖尿病管理强调权衡获益风险比，降低低血糖风险控制血糖，依据评估分层的结果进行血糖管理，贯穿疾病管理的始终。药物治疗采用高度个体化的依据评估结果的非胰岛素治疗、胰岛素治疗以及短期胰岛素强化治疗的管理路径。总而言之，最新指南详尽讨论老年糖尿病相关问题，为临床医师提供了全方位、全周期、规范化的管理指导。