眩晕/头晕只考虑前庭病变？这种共病别忽视！

眩晕/头晕可能是前庭结构性或功能性病变引发的症状，也可能是因为伴发的精神心理障碍。与普通人群相比，前庭功能障碍的患者抑郁、焦虑和恐慌的发生率明显增加，从20%到超过66%^{[1, 2-6]}。

那什么是“精神心理性头晕”？如何更好的识别这种共病情况？本文总结了症状、问诊以及与其他疾病鉴别的要点，希望对临床诊断有所帮助。

什么是“精神心理性头晕”？

关于“精神心理性头晕”，目前还没有正式的概念定义，与之类似的术语有心因性头晕、功能性头晕/眩晕、高通气综合征、恐惧性眩晕、躯体化症状等，既往多归类到恐惧性位置性眩晕（PPV）、慢性主观性头晕（CSD）、持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）等伴发情绪障碍较高的功能性前庭疾病中。但随着人们对前庭疾病的认识及客观证据的发现，认为精神心理性头晕属于独立的、不同的分类。

精神心理性头晕，指不能归类于前庭疾病分类中有明确定义的前庭综合征^[7]，其应符合国际疾病分类-10（ICD-10）或精神疾病诊断和统计手册Ⅴ（DSM-5）中焦虑障碍、抑郁障碍、躯体症状障碍等精神疾病诊断标准的头晕/眩晕^[8]，且头晕症状与前庭功能障碍无关，常可由过度换气诱发。

狭义的精神心理性头晕应是精神疾病，其头晕症状可以完全由精神心理性因素所解释。在精神疾病中，惊恐障碍是唯一以眩晕为重要定义特征的疾病。此外，眩晕可能是其他焦虑障碍（如广泛性焦虑障碍）的症状群的一部分，也可能发生在患有其他精神疾病（如抑郁症、转化障碍）的患者身上，由于患者对自己的精神症状描述较为含糊，给人以头晕或不稳的印象^[7]。

文献中虽然对精神心理性头晕的命名有所不同，但按照情绪障碍与头晕症状出现先后的关系，分为①精神性：情绪障碍是头晕的唯一原因；②耳源性：神经耳科疾病引发新的情绪障碍；③交互性：神经耳科疾病加重了先前存在的精神疾病^[9]。与前庭疾病相关的精神疾病中，焦虑障碍较抑郁障碍更为常见^{[7, 9]}。

图1 精神心理性头晕诊断流程

症状要点：是否有焦虑和（或）抑郁核心症状

精神心理性头晕的症状常为非特异性，患者可能表达不清或很难描述所出现的症状，多数患者称之为“头晕”，或描述为“头重脚轻、头昏眼花、头沉、头蒙、晕厥、旋转”^[10]，患者的症状可以是自发发作，也可以是诱发发作。

精神心理性头晕可以表现为急性前庭综合征、发作性前庭综合征或慢性前庭综合征^[11]。伴随症状可有耳鸣（双侧多见）、耳堵感、肩酸、失眠、心情不佳、乏力、胸痛、呼吸困难、感觉异常等^[8,12]，其中焦虑和（或）抑郁核心症状（如心境低落、兴趣减少、过分关注和担心等）的出现有助于更好地识别诊断。

问诊要点：重视疾病随时间的演变过程

以下三个问题有助于提高精神心理性头晕的诊断准确性^{[11, 13]}：

①患者是否存在急性的外周或中枢性前庭结构损伤或病史提示共病另一种前庭疾病的发作（如前庭偏头痛）。

②如果存在，但目前的前庭损伤或疾病不能解释患者的所有症状。

③患者存在情绪问题（焦虑、抑郁、恐惧、担心等）或行为变化（为了确诊或治疗头晕反复就诊、检查、质疑目前检查结果和治疗）。

第一个问题确保目前的症状归因于当前的疾病（例如， PPPD的发作期），而不是过去的触发因素（如既往的前庭神经炎）。第二个问题强调了前庭症状的结构、功能和精神原因的高度共病。第三个问题是让临床医生了解患者的情绪和行为异常。

因为头晕患者共病率高，所以当患者存在一种疾病特征时并不能排除共病其他疾病（包括情绪障碍）。随着一种疾病引发另一种疾病，患者的主要症状可能会随着时间的推移而改变，因此问诊时要重视疾病随时间的演变过程。否则即使原发疾病已经缓解，也会将所有症状归因于最初的原发疾病，从而会错误地将诊断评估和治疗的重点放原发疾病上，而忽略了患者的情绪问题^[8]。

与其他疾病的鉴别要点

精神心理性头晕表现形式多样，需与多种疾病相鉴别。对于明确存在前庭系统器质性病变的患者，尤其是急性和发作性前庭综合征（如前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病），以及合并全身性慢性疾病患者（如糖尿病、多发性脑梗死、心功能不全），常常容易将其头晕/眩晕症状归因于已经诊断的疾病，而忽略相伴随的精神心理性因素。

（一）神经系统及内科系统疾病

此类疾病所导致的头晕也常常是非旋转性眩晕，患者的描述或许模棱两可，但仔细的查体及相关神经电生理、影像学及内科检查可以发现病因，如贫血、心功能不全、糖尿病周围神经病变、亚急性脊髓联合变性等。

（二）良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭性偏头痛等发作性前庭综合征

此类疾病有特征性的临床症状体征及辅助检查结果，一般不难诊断。但当疾病表现不典型，或在疾病缓解期就诊时，诊断难度提高，需要反复多次评估、随诊，发现诱发出的典型眼震或听力变化等。需注意，发作性前庭综合征较其他前庭综合征更易共病精神障碍。如果经过规范、足疗程的治疗后患者症状恢复仍不理想，甚至症状较前更加严重或发生变化，应考虑可能共病精神障碍。

（三）前庭神经炎、卒中等急性前庭综合征

惊恐发作可引起头晕症状的急性发作，多在10~15分钟内达到高峰，之后减轻，残留症状可能会持续数小时。惊恐发作引起的眩晕通常比结构性前庭疾病引起的旋转感要慢，强度也更弱^[11]。而前庭神经炎、卒中等急性前庭综合征的患者，持续时间长，或查体发现神经系统体征，前庭功能检查、影像学检查发现存在结构性病变的证据。

（四）双侧前庭病变、PPPD等慢性前庭综合征

广泛性焦虑通常会导致慢性头晕、头重脚轻、不稳、摇摆或摇晃，但很少出现旋转性眩晕，其核心特征是对生活中令人痛苦或功能障碍的许多问题的长期担忧，前庭功能相关检查无特异性改变。双侧前庭病变、PPPD有明确的诊断标准进行规范。

表1 急性/慢性前庭综合征中结构性、功能性和精神心理性前庭疾病的鉴别要点^[8]

总结

情绪障碍和前庭障碍可同时存在，相互影响，造成疾病的慢性化和复杂化。因此对于以前庭症状主诉的患者应尽早关注其情绪障碍和睡眠问题，尽早发现、尽早干预、精准施治，阻断头晕与焦虑、抑郁之间的恶性循环，缓解患者的痛苦，同时避免医疗资源的浪费。

参考文献：

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