瘦型非酒精性脂肪性肝病的诊断和管理：2022 AGA临床实践更新！

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导读

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是慢性肝病的主要病因，影响着超过25%的美国和全球人群。高达1/4的NAFLD患者患有非酒精性脂肪性肝炎，可出现肝硬化、肝功能失代偿和肝细胞癌等并发症，与显著的发病率和死亡率相关。

虽然NAFLD主要见于肥胖和/或2型糖尿病患者，但估计有7%-20%的NAFLD患者体型偏瘦。多项研究发现，与无NAFLD者相比，瘦型NAFLD与心血管、肝脏和全因死亡率增加相关。近日，美国胃肠病学会（AGA）临床实践更新总结了15条最佳实践建议，以帮助临床医生对瘦型NAFLD进行诊断、分期和管理。

最佳实践建议声明

1. 体重指数<25 kg/m2（非亚洲人种）或体重指数<23 kg/m2（亚洲人种）的NAFLD患者应诊断为瘦型NAFLD。

2. 应常规评估瘦型NAFLD患者的合并症，如2型糖尿病、血脂异常和高血压。

3. 应对瘦型NAFLD患者进行肝纤维化风险分层，以识别晚期纤维化或肝硬化患者。

4. 一般人群中的瘦型个体不应进行NAFLD的常规筛查；但应考虑对年龄大于40岁的2型糖尿病患者进行筛查。

5. 对于患有代谢性疾病（如2型糖尿病、血脂异常和高血压）、肝脏生化检查升高或偶然发现肝脏脂肪变性的瘦型个体，应考虑NAFLD。

6. 临床医生应常规询问所有瘦型NAFLD患者的饮酒模式。

7. 对于瘦型NAFLD患者，应排除肝病的其他原因，包括其他原因导致的脂肪肝，如人免疫缺陷病毒（HIV）感染、脂肪代谢障碍、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性低β脂蛋白血症和药物性肝脂肪变性（甲氨蝶呤、胺碘酮、他莫昔芬和类固醇）。

8. 目前的证据不足以支持对瘦型NAFLD患者进行基因变异的常规检测。

9. 如果不确定肝损伤的成因和/或肝纤维化分期，应考虑进行肝活检。

10. 血清指标（NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分）和影像学检查（瞬时弹性成像和磁共振弹性成像）可作为肝活检的替代方法用于纤维化分期和患者随访。这些检测可在诊断时进行，并根据纤维化分期和患者对干预的应答，每隔6个月至2年重复进行一次。

11. 如果无创检查（如纤维化-4和NAFLD纤维化评分）结果不确定，则应进行第二次无创检查（如瞬时弹性成像或磁共振弹性成像），以确认NAFLD的分期和预后。

12. 建议对瘦型NAFLD患者进行生活方式干预，包括运动、饮食调整以及避免果糖和含糖饮料的摄入，以达到3%-5%的适度体重减轻。

13. 对于活检证实的非酒精性脂肪性肝炎不伴2型糖尿病或肝硬化的瘦型患者，可考虑给予维生素E。对于活检证实的非酒精性脂肪性肝炎且无肝硬化的瘦型患者，可考虑口服吡格列酮30 mg/d。

14. 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在瘦型NAFLD管理中的治疗作用尚未完全明确，需要进一步研究。

15. 对于瘦型NAFLD且临床标志物符合肝硬化的患者，建议每年两次通过腹部超声伴或不伴血清甲胎蛋白进行肝细胞癌监测。

参考文献：Long MT, Noureddin M, Lim JK. AGA Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review[J]. Gastroenterology. 2022 Jul 13:S0016-5085(22)00628-X. doi: 10.1053/j.gastro.2022.06.023.