CKD患者的动态血压透露患者心血管事件和疾病进展风险！

慢性肾脏病（CKD）患者心血管事件发生风险远高于健康人群，这与患者肾脏疾病进展和血压相关。有学者认为CKD患者的24h动态血压是透露CKD患者肾脏疾病进展与心血管事件发生风险的重要指标，那么事实真的如此吗？

2022年6月10日，来自美国、意大利的多国研究团队在AJKD上发表了关于CKD患者动态血压的研究，该研究表明24h动态血压较高或动态血压没有显著昼夜节律的患者，其CKD疾病进展风险和心血管事件发生风险较高。

研究设计

这是一项多中心、前瞻性观察研究，纳入研究的患者都是CKD（2~5期）合并高血压患者。对于未接受降压治疗的患者，其血压必须≥140/90mmHg，在肾内科接受治疗时间＞6个月，在基线前患者至少2次随访记录。排除标准包括接受长期透析治疗或肾移植、近期发生急性肾损伤、2周内降压药物改变、心房颤动和24h动态血压数据不足。

患者的高血压是标准化诊室血压，而纳入研究后，患者将接受24h血压监测。值得注意的是，患者无法获得24h血压监测值，只有医师与研究人员可以获得。

本研究中，日间收缩压高血压的标准为≥135mmHg，夜间收缩压高血压≥120mmHg，而且日间/夜间血压比值＜0.9的患者才有正常的昼夜节律。因此，研究人员根据患者24h动态血压的监测结果将患者分为4类，分别为标准血压且有正常昼夜节律；标准血压无昼夜节律；高血压，但有正常昼夜节律以及高血压，无正常昼夜节律。

该研究的主要终点为一个肾脏和心血管事件的复合终点，肾脏终点包括终末期肾脏病（ESKD）或估算肾小球滤过率（eGFR）下降率≥50%，而心血管事件终点包括致命或非致命性心血管事件。

研究结果

总计906例患者纳入了研究，他们的平均年龄为63.8岁，61%为男性，26.4%合并有糖尿病。这些患者的平均基线eGFR为41.1±20.8ml/min/1.73㎡。4类患者的占比分别为，标准血压且有正常昼夜节律18.6%、标准血压无昼夜节律20.5%、高血压，但有正常昼夜节律11.8%和高血压，无正常昼夜节律49.1%。平均随访7.8（IQR：3.7~12.7）年后，共计有220例心血管事件（116例为非致命性）。

在竞争风险分析中显示，标准血压且有正常昼夜节律患者的心血管事件发生风险最低，而高血压且无正常昼夜节律患者的心血管事件发生风险最高（趋势P = 0.001）。经混杂因素校正后，与标准血压且有正常昼夜节律患者相比，标准血压且无正常昼夜节律患者发生心血管事件的风险增高（HR = 2.06；95% CI，1.15~3.68），而高血压的患者无论是否有正常昼夜节律，其心血管事件发生风险都在增高（有昼夜节律：HR = 2.05；95% CI，1.10~3.84；无昼夜节律：HR = 2.79；95% CI，1.64~4.75）。

在肾脏结局方面，总计有315例患者达到了肾脏病终点，其中135例患者的eGFR下降率≥50%，而且180例患者开始了维持性透析治疗。与血压正常的患者相比，高血压患者的校正后ESKD发生风险最高，而昼夜节律是否正常对患者无显著影响（P = 0.5）。但这并不代表昼夜节律并不重要，在血压正常的患者中，与昼夜节律正常的患者相比，不正常患者的ESKD发生风险增加了82%。

总的来说，这项纳入900多例CKD合并高血压患者的前瞻性研究表示，在CKD合并高血压患者当中，高血压合并无正常昼夜节律是最常见的情况。虽然，高血压与心血管和肾脏不良结局相关，但是昼夜节律是否正常也是十分重要的预测因素。因此，对于CKD合并高血压患者而言，不应仅仅关注其诊室血压，也应对24h血压进行监测，改善患者的昼夜节律，或可改善患者的最终结局。

参考文献：1. Borrelli S, Garofalo C, Gabbai FB, et al. Dipping Status, Ambulatory Blood Pressure Control, Cardiovascular Disease, and Kidney Disease Progression: A Multicenter Cohort Study of CKD. Am J Kidney Dis. 2022 Jun 10:S0272-6386(22)00709-0.