2022NICE指南：成人抑郁障碍的治疗和管理（上）
2022-07-25 20:00:00来源：医脉通阅读：10次
2022 NICE指南：成人抑郁障碍的治疗和管理
孙亚麒 王育梅
河北医科大学第一医院 河北医科大学精神卫生研究所
“Depression, perhaps once as beautiful as tuberculosis in the 19th century, can't escape the truth. You are sick, not wrong.”
“抑郁障碍，或许曾经也像19世纪的
——引子
英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）的前身是1999年成立的“国家优质临床服务研究院”，该机构的设立旨在降低国家医疗服务体系（NHS）提供的治疗护理服务在不同地区的可及性和质量差异。NICE于2005年与健康发展署合并，更为现名，开始为公众预防疾病，促进健康生活方式制订公众健康指导，2013年通过立法成为非政府公众组织。
2022年6月29日，NICE发布了新版《成人抑郁障碍的治疗和管理》，对2009版进行了多处更新。以下介绍新版指南的主要内容：
抑郁障碍是一种广泛存在的精神健康问题，其特征包括缺乏正性情感（对普通的事物及娱乐活动失去兴趣和享受），心境低落，以及其他情绪、认知、躯体症状表现。更多信息请参阅ICD-11或DSM-5抑郁障碍诊断标准。
抑郁障碍的严重程度以谱系形式存在，由以下三个要素组成：
● 症状（频率及强度）；
● 持续时间；
● 对个人及社会功能的损害。
因此，抑郁障碍的严重程度由上述所有因素共同决定。
传统上将抑郁障碍的严重程度分为四类，即阈下、轻度、中度和重度。轻型（less severe）抑郁障碍包括阈下和轻度抑郁障碍，重型（more severe）抑郁障碍包括中度和重度抑郁障碍。本指南使用有效量表的阈值作为严重程度的指标，如PHQ-9量表总分低于16分定义为轻型抑郁障碍，16分或以上定义为重型抑郁障碍。
1.1 原则
1.1.1 与抑郁患者及其家人或照料者合作时：
建立互信关系，以开放、参与及非评判的态度开展工作；
● 在充满希望和乐观的氛围中商议治疗选择，解释抑郁病程的差异性，以及康复是有可能实现的；
● 需要知道，抑郁的诊断可能带来污名化和歧视；
● 需要知道，
● 确保采取一定的措施，如中立不评判、展示同情心、对精神与躯体疾病持平等态度、以人为本等，以减轻抑郁患者的污名化、歧视及其他就医阻碍；
● 确保在一个尊重保密、隐私和尊严的环境下进行讨论。（2009年；2022年修订）
提供信息和支持（略）
预先决策及声明（略）
家人及照料者支持（略）
1.2 识别和评估
1.2.1 对潜在的抑郁保持警惕，尤其是那些有抑郁或慢性躯体疾病病史并伴有相关功能损害的患者。可以询问：
● 在过去的1个月中，是否经常因为心情低落、压抑或绝望而苦恼？
● 在过去的1个月中，是否经常因为做事没有兴趣或乐趣而苦恼？（2009年；2022年修订）
1.2.2 如果来访者对1.2.1中任何一个问题的回答为“是”，但接诊医生的能力不足以进行精神心理评估，则应转诊至能进行此评估的专业人员。（2009年）
1.2.3 如果来访者对1.2.1中任何一个问题的回答为“是”，且接诊医生有能力进行精神心理评估，则应评估其精神状态及相关的功能、人际及社交困难。（2009年）
1.2.4 评估疑似抑郁障碍时，考虑使用经效度验证的测量工具（如症状、功能和/或残疾量表）指导及评估治疗手段的选择。（2009年）
1.2.5 如果来访者存在语言或沟通障碍（如，感觉或认知损害，或
● 根据患者的需要，使用适当的沟通方法（如使用手语、翻译或替代交流）直接询问患者的症状；
● 向家人或照料者询问来访者的症状。（2009年；2022年修订）
初步评估
1.2.6 评估应全面，不仅要考虑症状的数量，也要考虑严重程度、既往病史、病程，还要考虑相关功能受损和/或残疾的程度及发作时长。（2009年；2022年修订）
1.2.7 除评估症状及相关功能损害外，还应与患者讨论以下因素对抑郁发病、进程及严重度的影响：
● 抑郁及共患精神/躯体疾病史；
● 心境高涨史，以确定抑郁是否为
● 既往治疗经过及疗效；
● 个人优势及资源，包括支持性的人际关系；
● 既往及当前的人际关系困难；
● 当前生活方式，如饮食、运动、睡眠等；
● 任何近期或过去经历的应激或创伤性生活事件，如裁员、离异、丧亲、创伤等；
● 生活状况、药物（处方药或毒品）及酗酒、债务、就业状况、孤独、社会孤立。（2009年；2022年修订）
风险评估与管理
1.2.8 始终直接询问患者的自杀观念和意图。如果患者存在自伤或自杀风险：
● 评估来访者是否有足够的社会支持，是否了解从哪里求助；
● 根据患者的需要程度给予帮助；
● 建议患者，如果状况恶化，应寻求进一步的帮助。（2009年）
1.2.9 如果患者对自身或他人构成了显著的风险，立即转诊至精神心理专科。（2009年）
1.2.10 告知患者，激惹、焦虑、自杀观念在治疗早期可能加重。核对患者是否存在这些症状，并且：
● 确保对方知道如何及时求助；
● 如果患者出现显著和/或迁延不愈的激越，则回顾患者的治疗。（2009年）
1.2.11 建议患者及其家人或照料者，对心境改变、焦虑、消极、绝望及自杀意念保持警惕，及时与医生联系。这一点在高危时段尤其重要，如启动或调整治疗手段，以及个人压力增加时。（2009年；2022年修订）
1.2.12 如果评估后确认患者存在自杀风险：
● 不可因为患者存在自杀风险而拒绝开展抗抑郁治疗；
● 如果处方抗抑郁药，或患者正在使用其他药物，应考虑药物的过量毒性，必要时限制药物量；
● 增加支持的强度，如频率更高的线下、视频或电话联系；
● 转诊至精神心理专科。（2009年；2022年修订）
抑郁和焦虑
1.2.13 抑郁伴焦虑在老年人中尤其常见，通常应首先治疗抑郁。当患者确诊
共病认知损害
1.2.14 评估疑似抑郁障碍患者时：
● 注意任何继发的
● 如有需要，制定治疗计划时请认知方面的专家会诊。（2009年）
1.2.15 针对抑郁障碍继发认知损害患者：
● 如有可能，提供与其他抑郁患者相同的干预；
● 如有需要，基于患者的沟通能力、残疾或损伤程度，调整干预的实施方法及时长。（2009年；2022年修订）
1.3 治疗手段的选择
1.3.1 与患者讨论：
● 在患者本人看来，是什么导致了他们抑郁的发生（参见建议1.2.7）；
● 患者对于起始治疗是否有想法或偏好，以及哪些治疗手段被他们认为有帮助或更青睐；
● 患者针对既往抑郁发作或治疗的体验；
● 患者希望从治疗中获得什么。（2022年）
1.3.2 留出足够的时间对治疗方案进行初步探讨；如果患者同意，可以让家属、照料者或其他提供支持的人员参与讨论。（2022年）
1.3.3 与患者建立互信关系，并通过以下手段促成治疗的持续性：
● 如有可能，确保他们能在同一名医疗专业人员处就诊；
● 记录患者的观点和偏好，以便其他同行了解这些细节。（2022年）
1.3.4 通过以下维度，与患者讨论治疗偏好（包括拒绝某种治疗，或在治疗开始后改变想法）：
● 哪些治疗被指南所推荐，这些治疗手段的潜在利弊、需要等待的时间、预期转归；
● 治疗如何开展（如，个体或团体，线下或线上），在哪里开展；
● 哪些治疗手段可以与家人或朋友一起参加；
● 让患者得以表达对医务人员性别的偏好，选择已建立良好关系的医务人员，或在关系不奏效时更换医务人员。（2022年）
1.3.5 制定治疗方案时采用医患共同决策的方式。（2022年）
1.3.6 应确保来访者可以对治疗表达出偏好；这些治疗能够及时提供，特别是针对严重抑郁障碍患者，且治疗能够在监督下进行。（2022年）
1.4 实施治疗
所有治疗
1.4.1 考虑开展抗抑郁治疗时，应：
● 评估患者需求；
● 制定治疗计划；
● 考虑任何躯体问题；
● 考虑任何精神心理共病；
● 讨论最能促进患者参与治疗的因素，包括回顾既往治疗的积极和消极经验；
● 考虑既往的治疗史；
● 解决残疾、语言或沟通障碍所导致的任何影响治疗实施的阻碍；
● 如果患者正在接受精神心理专科支持或治疗，确保专科与非专科医务人员之间保持规律的联络。（2022年）
1.4.2 基于患者的需求及偏好匹配治疗手段。使用侵入性最小及最高效的治疗方式，或过去已证明有效的治疗方式。（2022年）
1.4.3 针对所有正在接受治疗的抑郁患者：
● 治疗开始后2-4周回顾治疗效果；
● 监测和评估医患在治疗中的一致性；
● 监测治疗的副作用及危害；
● 监测自杀意念，尤其是在治疗的前几周；
● 考虑常规监测转归（使用恰当的工具，如PHQ-9）及随访。（2009年；2022年修订）
心理和社会心理干预
1.4.4 如果患者需要排队等待某种治疗，应告知其可能需要等待多长时间。定期与患者保持联系，确保他们知道在病情恶化时应如何获得帮助，以及如何获知等待进度。等待期内考虑为患者提供自助材料，并关注患者的社会支持问题。（2022年）
1.4.5 使用心理及社会心理治疗手册，以指导干预的形式、持续时间及结束。（2009年；2022年修订）
1.4.6 考虑使用基于心理及社会心理干预手册制定的胜任力框架，以支持干预的有效培训、实施及监督。（2009年）
1.4.7 所有为抑郁患者提供此类干预措施的医务人员应：
● 定期接受临床督导；
● 接受能力方面的监督和评估，可以包括督导师对工作视频及音频记录的回顾（在患者同意的情况下）。（2009年；2022年修订）
1.4.8 为存在神经发育障碍或学习障碍的患者提供心理治疗时，可参考NICE学习障碍患者精神健康问题指南的建议调整干预措施。（2022年）
1.4.9 心理治疗临近结束时，与患者讨论如何维持治疗获益，以确保他们得以持续处于良好的状态。（2022年）
药物治疗
处方抗抑郁药物
1.4.10 为患者提供药物时，应与患者讨论治疗计划并达成一致。讨论事项包括：
● 用药原因；
● 药物的选择（如果多种抗抑郁药均适合）；
● 剂量，以及将来可能需要如何调整剂量；
● 获益，应覆盖患者在生活中希望改善的方面，以及药物可能如何起到帮助；
● 危害：应覆盖可能发生的副作用及撤药反应，包括患者本人尤其希望避免的各种副作用（如体重增加、镇静、对性功能的影响）；
● 患者关于服药或停药的任何顾虑。
确保患者有可以带走的书面信息，并可以根据他们的需要进行回顾。（2022年）
1.4.11 处方抗抑郁药物时，应确保患者了解以下信息：
● 首次开始服用抗抑郁药对他们有什么影响，这些影响可能是什么样的；
● 看到效果需要多长时间（如果有效，抗抑郁药通常在4周内起效）；
● 首次复诊：通常在2周内，目的是评估症状改善及副作用；针对18-25岁的患者开具新处方，或特别担心自杀风险，则在1周后复诊；
● 规范服用抗抑郁药的重要性（如服药时间、与其他药物和酒精的相互作用）；
● 为什么需要定期复诊，以及复诊的频率；
● 如何自我监测症状，以及自我监测如何帮助患者感知到自己的康复；
● 症状达到临床治愈后，治疗可能需要至少6个月，但应定期复诊；
● 一些副作用可能持续整个治疗过程；
● 撤药症状，以及如何将这些症状降至最低。（2022年）
1.4.12 有关安全处方抗抑郁药的进一步建议，请参阅NICE关于安全处方的指南。有关服用1种或1种以上药物患者安全有效使用药物的进一步建议，请参阅NICE药物优化指南。（2022年）
停用抗抑郁药物
1.4.13 建议正在服用抗抑郁药物的患者，如果打算停药，需要与处方药物的医师讨论。分阶段减量（“逐渐减停”）通常是必需的，但大多数人最终可以成功停药。（2022年）
1.4.14 建议正在服用抗抑郁药物的患者，如果突然停药、漏服或自行减量，可能会出现撤药症状。同时告知患者，并非所有人都会出现撤药症状，且类型和严重程度因人而异。症状可能包括：
● 姿态不稳、
● 感知觉改变（如电击的感觉）；
● 感觉改变（如易激惹、焦虑、因情绪低落而易哭泣、惊恐发作、非理性的恐惧、意识模糊或罕见的自杀观念）；
● 不安或激越；
●
● 大汗；
● 腹部症状（如恶心）；
●
1.4.15 告知正在服用抗抑郁药物的患者：
● 撤药症状可能很轻微，在减少抗抑郁药物剂量或停药后的几天内出现，通常在1-2周内消失；
● 撤药有时会更困难，症状持续时间更长（几周或几个月）；
● 撤药症状有时会很严重，特别是在骤停抗抑郁药时。（2022年）
1.4.16 要认识到患者对于停用自己的药物可能会存在恐惧和担忧心理（如，患者可能经历过撤药反应或抑郁复发），可能需要支持才能成功停药，这些支持包括：
● 有帮助的线上或书面资料；
● 来自临床医生或治疗师的更多的支持（如定期电话随访、频率更高的面诊、睡眠卫生方面的建议）。（2022年）
1.4.17 停用抗抑郁药物时：
● 考虑药代动力学特征（如，药物半衰期较短的抗抑郁药需要更缓慢地减药）及治疗时长；
● 循序渐进，成比例减量（如，减少末剂量的50%）；
● 随着剂量的降低，考虑使用更小的减量幅度（如25%）；
● 已经减至很低的剂量时，片剂或胶囊剂型无法继续实现缓慢减量，则考虑使用液体剂型；
● 确保减量速度及持续时间由患者主导并认同；下一次减量前，确保任何停药症状已经消失或可以耐受；
● 考虑更多的临床情境；例如，如果患者出现严重或无法耐受的副作用（如
● 更换抗抑郁药物时，更快停药是恰当的；
● 认识到成功停药可能需要数周或数月的时间。（2022年）
1.4.18 监测及复查服用抗抑郁药物的患者，包括撤药症状及抑郁症状的反弹；根据患者的临床及支持需求确定复诊频率。（2022年）
1.4.19 降低抗抑郁药物的剂量时，要注意：
● 很多抗抑郁药物在降低剂量时可能发生撤药症状，包括三环类抗抑郁药（TCAs）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）；
● 一些常用的抗抑郁药，如帕罗西汀和
● 氟西汀的长半衰期意味着，该药可以通过以下方式安全停用：
- 针对服用氟西汀20mg/d的患者，在一段时间内隔日给药可以提供合适的减量效果；
- 针对服用高剂量氟西汀（40mg-60mg/d）的患者，可采用逐步减药的方式；
- 进一步减少剂量前，留出1-2周评估减量对患者的影响。（2022年）
1.4.20 当患者在停用抗抑郁药或减量时出现撤药症状时，需要安抚患者，他们的抑郁并没有复燃。可以做如下解释：
● 这些症状很常见；
● 抑郁通常不会一停药或减量就立即复燃；
● 即使重新开始服用抗抑郁药或加量，撤药症状也可能需要几天才能消失。（2022年）
1.4.21 如果停药时出现轻微的撤药症状：
● 监测症状；
● 安抚患者：这些症状很常见，通常可以随时间推移而消失；
● 如果症状没有改善，或者恶化，建议联系为其处方药物的医师。（2022年）
1.4.22 如果出现更严重的撤药症状，则考虑以原始剂量重新使用抗抑郁药，待撤药症状消失后再以更慢的速度及更低的幅度减量。（2022年）
1.4.23 关于停药的进一步建议，参见NICE关于安全处方的指南。
存在自杀风险的患者使用抗抑郁药
1.4.24 为18-25岁患者或被认为自杀风险较高的患者处方抗抑郁药时：
● 处方前评估患者的精神状态及情绪，理想状态下应面对面评估（如果不可行，或患者不倾向面对面，则通过视频或电话）；
● 抗抑郁药物治疗早期，自杀观念、自伤、自杀的可能性增加，应确保风险管理策略到位；
● 开始服用抗抑郁药物或加量1周后复查，以评估自杀倾向（理想状态下应面对面评估；如果不可行，或患者不倾向面对面，则通过视频或电话）；
● 此后根据需要再次复诊，但不晚于开始服用抗抑郁药4周后；
● 基于患者所处情境（如可获得的支持，不稳定的居住情况，新发生活事件如丧亲、分手、失业）以及自杀意念或风险的任何变化，确定复诊频率及方式。（2009年；2022年修订）
1.4.25 针对存在显著自杀风险的患者，处方抗抑郁药时应将过量毒性纳入考虑。除洛非帕明外，不要常规使用TCAs起始治疗，因为此类药物过量使用时的风险最高。（2009年；2022年修订）
老年患者使用抗抑郁药
1.4.26 针对老年患者处方抗抑郁药时：
● 考虑总体躯体健康，共病，以及抗抑郁药与正在使用的任何其他药物之间的潜在相互作用；
● 仔细监测副作用；
● 警惕跌倒及
● 警惕低钠血症的风险（尤其是当患者存在低钠血症的其他高危因素，如同时使用利尿剂）。（2009年；2022年修订）
使用锂盐作为增效剂
1.4.27 对于使用锂盐的抑郁患者，治疗前应评估体重、肾功能、甲状腺功能、血钙水平，治疗期间至少每6个月监测一次；如有显著肾损害的证据，则监测应更频繁。（2009年；2022年修订）
1.4.28 对于育龄期女性，尤其是正在备孕者，应讨论锂盐的风险和益处、孕前计划及额外监测的必要性。（2022年）
1.4.29 用药12小时后、起始治疗1周后及每次调整剂量1周后监测血锂水平，然后每周监测一次，直至血锂稳定。根据血锂水平调整剂量，直至达到目标水平。
● 剂量稳定时，第一年内每3个月监测一次；
● 第一年之后，每6个月监测一次，或每3个月监测以下人群的血锂水平：
- 老年患者；
- 服用与锂盐存在相互作用的药物的患者；
- 肾功能或甲状腺功能受损、血钙水平升高或存在其他并发症；
- 症状控制差；
- 治疗依从性差；
- 末次血锂浓度≥0.8 mmol/L。（2022年）
1.4.30 根据疗效及耐受性确定锂盐的剂量：
● 血锂不应超过1.0 mmol/L（用于抗抑郁增效治疗时通常≥0.4 mmol/L；针对65岁或以上患者可考虑0.4-0.6 mmol/L）；
● 在血锂浓度和肾功能稳定之前不要再次处方；
● 回顾实验室检查结果时，应考虑患者整体躯体健康状况（包括可能存在的脱水或感染）；
● 考虑到任何可能影响血锂水平的药物的变化，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂、利尿剂和非甾体抗炎药（NSAIDs）或非处方制剂，并在必要时寻求专家的帮助；
● 每次复查时监测锂
● 如果对任何检查结果的解释存在不确定性，请寻求专家的建议。（2022年）
1.4.31 以医患共同决策的方式管理锂盐处方。（2022年）
1.4.32 如果使用锂盐的患者存在较高的
1.4.33 向使用锂盐治疗的患者提供有关如何安全使用锂盐的资料，包括NHS锂盐治疗资料包。（2022年）
1.4.34 仅在精神心理专科机构或其建议下停用锂盐。应在1-3个月内逐渐减停锂盐。（2022年）
使用抗精神病药作为增效剂
截止至2022年6月，使用某些抗精神病药辅助治疗抑郁属于超说明书用药。
1.4.35 处方抗精神病药前，检查患者的基线
1.4.36 针对使用抗精神病药辅助治疗抑郁的患者，按照具体药物产品特性摘要（SmPC）的要求进行监测。可能包括：
● 监测血细胞计数、
● 前6周内每周监测体重，随后治疗12周、1年及每年监测体重；
● 治疗12周、1年和每年监测空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹血脂；
● 针对已确诊心血管疾病或存在特定心血管风险者（如
● 每次复查时监测不良反应，包括锥体外系副作用（如震颤、帕金森征）和泌乳素相关副反应（如性功能或月经紊乱），必要时降低抗精神病药剂量；
● 药物相互作用可能会增加某些抗精神病药物的血药浓度，如有必要则监测及调整剂量；
● 如果出现快速或过度的体重增加，或血脂血糖水平异常，则根据需要探明原因及管理。（2022年）
1.4.37 在医患共同决策下管理抗精神病药物处方。（2022年）
1.4.38 对于正在使用抗精神病药的抑郁患者，每次复查时应基于其当前躯体及精神健康风险，评估是否继续使用抗精神病药。（2022年）
1.4.39 仅在精神心理专科或其建议下停用抗精神病药。应在至少4周内逐渐减停，且减停时间应与治疗时长成比例。（2022年）
1.4.40 尽管有证据表明，圣约翰草对于治疗轻型抑郁障碍可能有益处，但医务人员应：
● 告知抑郁患者，现有圣约翰草制剂疗效不同，以及圣约翰草与其他药物可能发生严重的相互作用。
● 由于恰当的剂量及疗效的持久性存在不确定性，不同制剂的性质存在差异，以及与其他药物（包括激素类避孕药、抗凝剂和抗惊厥剂）可能发生严重的相互作用，不应处方或建议抑郁患者使用。（2009年）
物理治疗和运动
光照治疗
1.4.41 应告知存在季节性模式的冬季抑郁患者，以及倾向于光照治疗而非抗抑郁药或心理治疗的患者，光照治疗的有效性证据尚不确定。（2009年）
运动
1.4.42 建议患者，定期开展任何形式的体育活动（如散步、慢跑、游泳、跳舞、园艺）有助于提升幸福感，而户外活动益处更大。（2022年）
1.4.43 建议患者，保持健康的生活方式（如健康饮食、不酗酒、充足睡眠）有助于提升幸福感。参见NHS关于心理健康的建议。（2022年）
（未完待续）