从质控到SOP，陈香美院士、孙雪峰教授全方位探讨血液净化规范管理｜CNA 2022

血液净化（包括血液透析）是治疗终末期肾脏病（ESRD）的重要手段，也是肾脏病治疗的重要组成部分。从2011年至2022年，我国肾脏病和血液净化医疗质控实现了跨越式发展，逐步建立了完善的质控体系和网络，推动了我国肾脏病医疗质量的提升和进步。

新冠疫情为血液净化管理带来巨大挑战。2022年7月22日，中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会（CNA 2022）暨中国工程院医药卫生学部肾脏病前沿论坛在辽宁大连拉开序幕，大会围绕常态化疫情防控下的肾脏病管理与救治进行了深度研讨。中国人民解放军总医院陈香美院士以《疫情防控与血液净化质量控制》作了精彩的主题报告，中国人民解放军总医院孙雪峰教授对《血液净化标准操作规程2021版》（简称2021版SOP）作了深入解读，共同探讨了疫情期间血液净化规范管理及应对策略。

陈香美院士：疫情防控与血液净化质量控制

陈香美院士回顾我国以及英美等其他国家的研究数据指出，血液透析患者是COVID-19的易感和高发人群，且死亡率较高。因此，世界各国基于本国COVID-19流行情况迅速制定血液透析患者的COVID-19感染防控建议和指南，为血液透析患者管理提供指导，以最好地预防血液透析患者感染COVID-19。尽管在疑似或确诊COVID-19血液透析患者管理上，各国制定的政策略有所不同，但总体要求是进行积极排查，并在隔离室进行透析。

我国也在疫情初期第一时间发布了7项专家共识，及时指导疫情防控工作。针对2022年3月吉林省和上海市的新冠肺炎流行对血液透析治疗的影响，国家肾病质控中心立即组织专家召开了新一轮血液净化疫情防控经验交流会，进一步商讨和研究血液透析防控对策，并向国家卫健委提交《新冠疫情期间血液透析室防控建议》，该建议于2022年4月正式发布。

陈香美院士在大会上总结了防控建议：

1.当疫情防控需要封控医院时，封院不封透析室

相关医院应当首先完成血液透析室的消毒和检测，并建立血液透析室单独通道，48小时内重新开放血液透析室，保障透析患者的延续性治疗。

2.封控区域患者透析治疗建议

①封控区新冠肺炎密接患者或疑似患者应当在指定医疗机构（黄码医院）尽可能单间隔离透析；无指定医疗机构的地区，应当在日常透析治疗医疗机构进行单人隔离床旁肾脏替代治疗。无法满足上述条件地区，可在日常透析治疗医疗机构采取与普通透析患者错时的单间隔离透析治疗。

②封控区其他透析患者应当到指定接收医疗机构（黄码医院）进行血液透析治疗；无指定医疗机构或黄码医院不能满足治疗需求的地区，应当在日常透析治疗医疗机构与普通透析患者进行错时透析治疗。

③封控区所有患者在透析前应当出具24小时内的新冠肺炎病毒核酸检测阴性证明。

3. 确诊新冠肺炎患者的透析治疗

①确诊患者应当立即转入定点医院进行透析治疗。

②新冠肺炎透析患者出院后7天居家健康监测期间，应当进行单人隔离床旁肾脏替代治疗或与其他患者错时单间隔离透析治疗。期间无需出具24小时核酸检测阴性证明。

4. 常态化防控措施

新冠疫情常态化防控期间，医疗机构应当完善分区、分流、错时透析设施。血液透析室应当按照防疫要求，建立满足新冠肺炎密接、疑似或管控区域的血液透析患者错时透析的区域；有条件的医疗机构应当在发热门诊或符合防控要求的区域建立单间隔离床旁肾脏替代治疗设施；各地区应建立新冠肺炎阳性或密接病例进行血液透析治疗的备用透析室以及医护人员后备队伍。

随后，陈香美院士对2021年血液净化质量报告进行了介绍和解读。回顾历史数据，全国血液透析患者数量不断增长，2021年接受血液透析的患者数量为74.9万，较2011年仅的23万例显著升高（图1）。同时，血液透析中心的数量也从2011年的3511家增加至2021年的6302家。此外，透析龄超过5年和10年的患者比例逐年上升，2011年至2021年，血液透析患者的平均透析龄从31.8个月增长至50.9个月。

图1 2021年全国血液透析患者数量

值得注意的是，ESRD患者的病因和疾病谱也发生了变化，血液透析患者中原发性肾小球疾病的占比逐渐降低，而糖尿病肾病的占比则逐渐升高。陈香美院士指出，病因及疾病谱的变化可为政府提供医疗政策依据。

孙雪峰教授：《血液净化标准操作规程2021版》更新要点

1. 聚焦、强化对血液净化操作标准化、规范化的指导

主要体现在对第一章的更新，将血液透析室建立与资格认定、结构布局、管理规程及人员资质标准的相关内容，补充完善至重修的血液透析室基本标准和规范管理。

2. 以人为本，注重管理，保障医疗安全

主要体现在新增的第二章——血液透析患者管理操作规程，体现“以人为本”的理念，内容包括营养管理、血管通路管理、容量管理、医疗指标的监测管理、主要并发症的管理和运动康复的管理。同时，2021版SOP新增了第四章，重点规范了药物配置的管理，细化了透析室分区的管理规范。

3. 针对感控关键环节，详细规范了操作方法，促进传染性疾病防控

主要体现在第三章，重新定义了血液透析室结构的布局，明确了隔离区的进入和退出标准，新增高传染性呼吸道传染病防控管理规范。

4. 细化、规范血液净化设备管理要素、评估指标和处置，给工程师/技师工作明确指导

主要体现在第五章中，透析用水处理设备及透析用水质量控制章节中明确了水处理设备的管理人员和设备要求、监测与维护具体工作内容以及常见故障原因和处理对策，可以促进血液净化技术保障质量的提高。

第七章血液净化设备的使用与维护，也明确了血透设备及其使用的基本要求，细化明确了维护具体内容及常见报警与超滤误差的原因和处理，可指导技师工作。

5. 适应新时期血液净化发展需求，更新部分质量控制标准、技术规范、操作流程和具体方法，保证科学性和前沿性

具体情况请见下框，可上下滑动

主要体现在第六章血液透析器和滤器复用标准操作规程中，更新了复用用水的质量标准。

新增了第八章，即集中供液系统操作规范，主要是为了适应新时期我国血液透析设备的发展。

第九章血管通路的建立与管理，进一步规范了常用血管通路建立的技术操作，新增了血管通路监测和介入治疗，提高血管通路的长期使用率。

第十章，细化了枸橼酸局部抗凝技术的具体操作与要求，新增了中心静脉导管的抗凝方案，适应新时期特点，指导临床实践。

第十一章血液透析，细化了中心静脉导管与移植物血管上下机的具体操作，补充了血液透析充分性评估与透析前患者准备的内容，解决目前临床常见问题。

第十二章血液滤过和第十三章血液透析滤过，明确了血液滤过治疗模式选择及处方设置，规范了血滤器与置换液选择，并细化了并发症处理。

第十四章连续性肾脏替代治疗，明确了血管通路选择，按照是否合并活动出血及高危风险，规范了抗凝治疗方案和中心静脉导管的封管方法。

第十五章单纯超滤，明确了治疗方式及其处方设定，不建议应用枸橼酸局部抗凝，规范了灌流器预冲与中心静脉导管的上下机操作。

第十六章血浆置换，规范了治疗方式及其处方设定，不建议应用枸橼酸局部抗凝，明确了不同治疗模式的血流速度和分离血浆速度。

第十七章血浆吸附，规范了治疗方式及其处方设定，不建议应用枸橼酸局部抗凝，补充介绍了治疗模式与血浆吸附柱的进展。

第十八章血浆灌流，增加血液灌流治疗终末期肾脏疾病的适应证，不建议应用枸橼酸局部抗凝，补充规范了组合式血液灌流联合血液透析的操作方法。

6. 规范并发症的诊疗，体现提高生存质量、维护患者健康的新理念

主要体现在第四篇血液透析常见并发症，新增10章内容（第19章至第28章），体现防止血液透析并发症是改善患者生存治疗关键缓解的理念，可以提高患者长期生存率。新增章节对高血压、低血压、心律失常、心力衰竭、心源性猝死、脑卒中、贫血、CKD-MBD、营养不良以及高尿酸血症等病症的防治进行了详细阐述。

《血液净化标准操作规程2021版》作为血液净化行业规范性文件，有望提高我国血液净化患者的生存质量，服务于众多尿毒症患者，发挥积极、重要和建设性作用。

参考资料：

1. 陈香美. 疫情防控与血液净化质量控制, CNA 2022, 2020-7-22.

2. 孙雪峰. 《血液净化标准操作规程2021版更新要点》，CNA 2022, 2020-7-22.