非梗阻性肾脏发育不良专家共识发布，一文了解其定义、诊断和临床管理

肾脏发育不良是儿童常见的慢性肾衰原因，但却没有准确的定义。这导致医患之间交流不准确，易引起误解，更阻碍了肾脏发育不良的诊断、临床管理和相关干预手段的研发。这种混乱的情况给患者、医护工作人员带来了极大的不便，大大降低了诊疗效率与质量。

2022年6月30日，欧洲罕见肾病参考网(ERKNet)发布了非梗阻性肾脏发育不良的定义、诊断和临床管理共识建议。本文对其建议进行了编译，以飨读者。

疾病定义

1.肾脏发育不良可为单侧或双侧。可能有节段性或弥漫性受累。肾脏发育不良常伴有先天性肾脏及泌尿系异常（CAKUT）的其他表现。发育不良的肾脏通常为囊性的，但与多囊肾脏病的典型特征不同，发育不良的肾脏与普通肾脏相比大小通常更小或相同。

2．通过肾活检，在低、中倍镜下可见肾脏皮质、髓质结构紊乱，肾单位分化障碍。在高倍镜下，最典型的特征是原始小管被间叶组织的管腔包围。常见特征为疏松的间叶组织和软骨。囊肿内有立方体或柱状上皮细胞或完全无上皮细胞。此外，还有可能发生肾小球囊性改变。

基础医学证据

1.根据各种啮齿类动物模型的证据表明，肾脏早期的输尿管分支缺陷会导致肾脏发育不全。

2.来自人类遗传学和各种生物模型的证据表明，多个紧密且相互作用的信号失联将会导致肾脏发育不良。

3.正常肾脏发育与细胞的分化、间质到上皮细胞的转化和祖细胞的死亡密切相关。除遗传因素外，表观遗传和环境因素的变化也可导致肾脏发育不全或不良。

临床管理

1.肾脏发育不全和肾脏发育不良是2种不同的疾病，由于潜在的预后不同，最好将2种疾病区别对待，分别管理。

2.不论是产前还是产后，评估肾脏发育不良的首选诊断工具为影像学检查。

3.发育不良和发育不全是通过组织病理诊断的，然而在实际临床工作中，可以仅通过超声标准来鉴别发育不良或不全。

4.肾脏发育不全通常与肾脏体积缩小（＜-2 SDS长度）相关，但皮质和髓质分化正常。

5.无论肾脏大小、有无囊肿，专家建议在无尿路扩张的情况下，发生皮质髓质分化减少和/或弥漫性皮质变薄，则在超声检查中等同于肾脏发育不良。

6.对肾脏的产前超声评估至少包括肾脏长度、肾皮质厚度、皮髓质分化、囊肿、尿路扩张、膀胱容量和羊水。

此外，专家对肾脏发育不良和不全的鉴别提出了以下路径图（图1）

图1 非梗阻性肾脏发育不良和不全的鉴别图

备注：橙色为底色的方框表明患者需要肾脏替代治疗的风险增加

7.所有双侧肾脏发育不良的患者，都需要进行肾小管和肾小球的生化评估。

8.在超声检查中，对于无尿路扩张征象的肾发育不良患者，不常规要求患者一定要接受排尿性膀胱尿道造影。

9.与单侧肾脏发育不良患者相比，双侧肾发育不良患者的预后更差。

10.肾脏发育不良患者的预后除了单侧/双侧异常外，也可能与对侧肾脏肥大、孤立肾、囊肿等情况相关。

11.单侧肾脏发育不良患者应该至少每年随访一次。

12.双侧肾脏发育不良患者应至少随访至成年，其中血压和尿蛋白每年至少评估2次，1岁以内的患者每6个月评估1次估算肾小球滤过率（eGFR），之后根据肾功能、超声检查结果和其他临床因素调整评估频率。每年应该进行超声检查，但是其检查频率可根据肾功能、既往超声检查结果和其他临床因素个体化调整。

13.对于单侧或双侧肾脏发育不良的患者家属，应进行肾脏和泌尿系统检查。

遗传因素

1.10%~15%的肾脏发育不良是由已知基因变异引起的。

2.其他肾脏发育不良的病例，由尚未确定的单基因原因、寡基因原因、遗传嵌合体、表观遗传因素或/和环境因素引起。

3. 单基因型肾发育不良的临床表现多种多样，可能包括其他CAKUT和肾外表现。

4. 肾脏发育不良和发育不全之间的鉴别不能基于分子诊断。

5. 我们建议对诊断为家族性或综合征性肾发育不良的个体进行基因检测。建议对双侧肾发育不良者进行基因检测。

6.通常产前不建议对不良基因进行筛查，因为分子诊断不能可靠预测肾功能。然而，对于有综合特征和/或肾脏超声异常伴羊水过少的胎儿，可进行基因检查，如果考虑终止妊娠，需与父母仔细讨论。

7.在肾脏发育不良的患者中，遗传变异的因果关系应谨慎解读，因为目前对其研究并不充分。

8. 对于基因检测，专家建议将二代测序（NGS）作为主要筛查工具。如果阴性，考虑全外显子组测序（WES） 或全基因组测序（WGS），然后对单基因遗传性肾脏病涉及的所有基因进行评估。

9. 对于发生过既往肾脏发育不良妊娠的孕妇，专家建议在孕16 ~ 18 ~ 20周转诊至产前检查中心，评估羊水量和肾脏形态。

参考文献：

1. Kohl S, Avni FE, Boor P, Capone V, et al. Definition, diagnosis, and clinical management of non-obstructive kidney dysplasia: a consensus statement by the ERKNet working group on Kidney Malformations. Nephrol Dial Transplant. 2022 Jun 30:gfac207