一文了解肝肺综合征｜高分综述

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导读

肝肺综合征（HPS）是在肝病基础上发生的肺血管并发症，对预后有不良影响，其特征为肺内血管扩张（IPVDs）和分流导致气体交换受损。HPS患者通常无症状，易导致其对疾病的认识不足和诊断延误。目前，肝移植（LT）是一种可以逆转HPS的有效治疗手段。近日，JHEP Reports（影响因子 9.917）发表的一篇综述总结了目前HPS的诊断和治疗等方面的知识。

要点一览

• HPS影响10%-30%行肝移植评估的患者，并显著影响预后。

• HPS患者通常无症状，易导致其对疾病的认识不足和诊断延误。

• 检查包括动脉血气分析和心脏超声造影。生物标志物的使用是一个研究领域。 

• 实验性HPS的胆管结扎模型极大地促进了临床对该疾病的理解。

• 目前仍无该病的有效药物治疗方法。

• 肝移植是一种有效的治疗选择，可以逆转HPS。 

• 自终末期肝病模型（MELD）额外评分系统实施以来，HPS的长期生存率发生了巨大变化。

定义和临床表现

HPS的特征是由于IPVDs和从右到左分流导致的气体交换受损。诊断标准如下：

（1）肝脏疾病和/或门静脉高压；

（2）IPVDs和/或分流的证据。诊断金标准是对比增强超声心动图显示静脉注射后左心出现微泡“延迟”（右心≥３个心跳周期后左心可见微泡显影），表明IPVDs或分流；

（3）根据动脉血气（ABG）测定，肺泡动脉血氧梯度[P(A-a)O2 ]≥15 mmHg（或≥65岁的患者> 20mmHg）

HPS最常在肝硬化和门静脉高压患者中发生，也可在急性或慢性炎症性肝病，布加综合征和部分以肝、肺间血流改变为特征（如腔肺分流术和Abernethy畸形）的血管异常患者中发生。

HPS的存在或严重程度与基础肝病的严重程度并不密切相关。近期研究发现，HPS患者的MELD评分略高于对照组。

HPS通常无症状，需对等待LT的患者进行积极筛查。临床体征可包括杵状指、发绀和弥漫性毛细血管扩张症。斜卧呼吸（由仰卧位换成直立位后呼吸困难加重）和直立低氧血症[当患者从仰卧位换成直立位时，动脉血氧分压（PaO2）下降多于5%或超过4mmHg）]是较为典型的HPS症状，但较少观察到，仅在18%-20%的患者中存在。

此外，应调查患者是否并存肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺纤维化等，因为它们可能会加重临床症状和气体交换受损。

筛查和诊断

在不存在气体交换异常其他原因的情况下，HPS诊断依赖于记录IPVDs和/或分流以及气体交换受损情况。使用对比增强经胸超声心动图造影检测IPVDs，检查时搅动盐水产生微泡（直径>10 µm），将其注入外周静脉。正常情况下它们不会穿过肺毛细血管床（直径<8-15 µm），因此仅在右心可见。外周注射后左心中存在微泡“延迟”（右心≥３个心跳周期后左心可见微泡显影）表明存在IPVDs或分流。

通过ABG分析记录气体交换受损情况，测量P(A-a)O2评估肺通气与血流（V/Q）比例失调程度。ABG应该在患者端坐呼吸室内空气时进行。P(A-a)O2梯度计算如下:[（Patm–PH2O）x 0,21–PaCO2/0,8]–PaO2。根据PaO2判断HPS严重程度（表1）。

表1  HPS的严重程度

综上，对比增强经胸超声心动图造影[或用99m锝多聚白蛋白（Tc-MAA）扫描替代]联合ABG分析是诊断HPS的金标准。

此外，血管细胞粘附分子1（VCAM1）和血管性血友病因子（vWF）的水平似乎与HPS的存在相关，但有待进一步研究。

表2  HPS的筛查与诊断方法

HPS的管理和治疗方案

药物治疗

尽管HPS的研究取得了重大进展，但目前尚无有效的药物治疗方法。需要新的治疗方法来解决和治愈HPS，或减缓其进展，以促进LT的成功。

支持治疗和姑息治疗

长期持续性低流量吸氧是HPS唯一有效的支持疗法，基于慢性低氧血症可能导致HPS患者死亡，应在休息时严重低氧血症的情况下就开始使用。不具LT指征的HPS患者，弹簧圈栓塞AV畸形是一种潜在的姑息治疗方法。

LT

HPS患者肝移植后5年存活率为76%，与非HPS肝硬化患者的存活率相当。相关组织制定了MELD额外评分系统以评估严重HPS（PaO2 <60 mmHg）患者，因为HPS的低氧血症通常是进行性的，LT后的死亡率随着严重程度加重而提高，HPS严重程度与基础肝病的严重程度无关。研究已证明LT能改善大多数患者的HPS（95%左右的病例完全缓解，大多在6-12个月内），具有良好的总生存率。

LT后严重低氧血症的处理

严重的移植后低氧血症定义为需要100% FiO2（吸入氧浓度）来维持氧饱和度≥85%，这一情况发生在6-21%的HPS患者中，死亡率为45%。由于HPS扩张的肺血管的血管收缩受损，正常肺血管可能过度收缩，导致通过扩张血管的流量增加，从而加重V/Q失调。头低脚高位、吸入依前列醇、吸入一氧化氮（NO）和/或静脉注射亚甲蓝是恢复V/Q平衡的潜在药物干预措施。专家推荐维持所有初始有效的治疗，如果复发低氧血症，必要时可序贯增加其他治疗。如上述治疗均失败，可栓塞大的AV畸形，体外膜肺氧合（ECMO）可作为“最后手段”使用。

表3  HPS的治疗方案

参考文献：Raevens S, Boret M, Fallon MB, Hepatopulmonary syndrome, JHEP Reports

(2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2022.100527.