高剂量SSRI联用质子泵抑制剂，须警惕5-HT综合征风险

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病例

患者女，13岁，因过度洗澡来门诊就诊，根据DSM-5诊断强迫症，自知力良好。患者存在较强的遗传负荷，但无抽动。

完善遗传药理学检测，予艾司西酞普兰5mg/d起始治疗，每周加量5mg，一个月内加量至20mg/d。再次评估耶鲁-布朗强迫量表总分30，提示强迫症状仍重。艾司西酞普兰加量至30mg/d治疗2周，患者及其父母反映症状显著改善，YBOCS总分下降至16分；耐受性总体良好，除恶心及胃灼热外无其他副作用。

为改善上腹部不适，患者至全科医生处就诊，开始使用埃索美拉唑20mg餐前服用，5天后加量至40mg；未使用其他药物。

患者父母很快注意到，患者激越水平升高，伴意识混乱、震颤、大汗、潮红、呕吐。急诊见定向力丧失，肌强直，发热，双侧巴氏征阳性，腱反射亢进伴阵挛，窦性心动过速伴偶发性室性早搏，呼吸急促，瞳孔散大，大汗，肠鸣音亢进。收入重症监护室，完善包括毒理学筛查、脑电图、神经影像等在内的检查后，初步诊断5-HT综合征。停用所有药物，立即给予支持治疗。

讨论

使用高剂量SSRI治疗强迫症在临床中相当常见。即便此时患者耐受性总体尚可，一旦联用可抑制SSRI相关代谢酶的药物，本已较高的血药浓度可能进一步升高，甚至诱发5-HT综合征。

5-HT综合征指5-HT过度刺激造成的中毒综合征，同时使用多种5-HT能药物或剂量过高时易发生。临床中与5-HT综合征关系最密切的药物包括SSRI、SNRI、TCA、圣约翰草提取物、利奈唑胺、阿片类药物、神经兴奋剂等。5-HT综合征通常表现为精神状态改变、神经肌肉兴奋及自主神经功能障碍，起病多急骤但缓解也较快，常用治疗手段包括停用相关药物及物理降温、退热药、静脉补液、苯二氮䓬、右美托咪定、赛庚啶等。

关于5-HT综合征的更多信息，可查看《一文读懂：5-HT综合征与恶性综合征的鉴别》《BMJ个案报告：5-HT毒性的诊断及治疗》《早识别早治疗，保卫5-HT综合征患者》。

埃索美拉唑属于质子泵抑制剂（PPI），常用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、胃酸分泌过多及根除幽门螺杆菌。该药可与很多精神药物发生药代及药效学相互作用（奥美拉唑也存在类似问题），具体而言：

1. 埃索美拉唑可抑制CYP2C19，显著升高该酶底物的血药浓度，包括艾司西酞普兰（升高90%）、地西泮（升高90%）、氯硝西泮（升高90%）、舍曲林（升高40%）。

2. 埃索美拉唑可诱导CYP1A2，显著降低CYP1A2底物的血药浓度，如奥氮平和氯氮平，导致足量用药下的疗效不佳。

3. 埃索美拉唑可抑制糖蛋白（p-gp），进而增强某些药物的中枢神经系统反应（如，洛哌丁胺）。

此外，PPI相关低镁血症还可升高某些药物导致尖端扭转型室性心律失常的风险，故与已知可能延长QTc间期的精神药物（如，齐拉西酮、舍吲哚）联用时须警惕。

结论

综上，临床医生应警惕SSRI与埃索美拉唑/奥美拉唑之间的潜在药物相互作用。这一药物组合在临床中并不少见，如一些老年患者需要使用PPI对抗SSRI相关消化道出血。此时强烈推荐使用药物相互作用风险较低的PPI，如泮托拉唑和兰索拉唑。

文献索引：Naguy A, Singh A, AlDarweesh FQM, et al. Possible toxic serotonin syndrome in an adolescent with obsessive-compulsive disorder precipitated by esomeprazole. Prim Care Companion CNS Disord. 2022;24(4):21cr03096.