当双相障碍患者变得不再“双相”

医脉通编译，未经授权请勿转载。

随着疾病的进展，部分双相障碍患者会逐渐失去病程的周期性和极性，表现为一种症状复杂多样无处不在但又不符合正式诊断标准的“四不像”状态。近期一篇发表于Bipolar Disord.的文章中，作者将这种状态称为“双相旋涡”（Bipolar maelstrom）。

针对这些处于病程后期的双相障碍患者，同时采用分类（categorical）及维度（dimensional）的视角有助于改善诊疗，减轻患者的痛苦。

病例

患者AG，男，61岁，已婚，长期罹患双相障碍 I 型，十多年前转诊至我处就诊。

患者的双相障碍始于青少年后期的一次伴精神病性症状的躁狂发作，并因此入院治疗；35岁被诊断过广泛性焦虑障碍，偶有惊恐发作；50岁被诊断过强迫症。来我处就诊前，患者已经因为躁狂或抑郁发作住院20次以上，但病程中也有16年的时间无心境发作，不需要入院治疗。

在我处就诊的前五年，患者只有5个月的时间在住院；然而在之后的五年，患者的住院频率越来越高，住院时间也越来越长。前五年，躁狂、轻躁狂、抑郁发作清晰分明，发作间期完全缓解；共病精神障碍的症状在很大程度上局限于心境发作期间，并在发作间期缓解或减轻。然而后五年，患者的病程特征发生了显著的变化，发作间期越来越短，最终完全消失。

后五年内，尽管症状的严重度和性质不尽相同，情绪痛苦的程度也有高有低，但患者始终受到各种各样的症状的困扰，包括悲伤、无法控制的哭泣、高度警觉、精神运动性激越、无法缓解的焦虑、言语迫促、惊恐发作、失眠、思维奔逸、侵入性的痛苦记忆、注意力不集中、记忆力差、强迫观念及自杀观念。

患者曾有一次自杀未遂，发生于多年前，方式为过量使用处方药；无酒药滥用史。过去五年内，患者接受过全面的检查，以排除任何可能加重精神症状的躯体原因。患者的治疗依从性较好，并能做到规律复诊。患者夫妻关系良好，其爱人经常陪诊，并为医生提供有价值的信息。

病程特征改变之前，患者联用锂盐、拉莫三嗪和奥氮平，心境得以持续改善。然而在过去五年内，患者尝试过丙戊酸、卡马西平、鲁拉西酮、阿立哌唑、依匹哌唑、氯氮平，并经常与其他精神药物联用；也曾重新启用之前有效的药物，但这些药物却变得无法耐受或无效。某次住院期间，患者短暂使用了安非他酮，结果导致了危及生命的谵妄性躁狂，以致需要电休克治疗，但后者疗效也不理想。

目前，患者的用药包括喹硫平500mg/d，奥氮平20mg/d，氟哌啶醇15mg/d，奥沙西泮15mg/d，氯硝西泮2mg/d，托吡酯275mg/d；另有劳拉西泮0.5mg/d按需使用。具体而言：

▲ 喹硫平用于改善抑郁，但患者用药后出现了不宁腿，需要加用氯硝西泮。

▲ 奥氮平用于治疗混合发作，氟哌啶醇用于控制激越；之所以需要在奥氮平的基础上联用氟哌啶醇，是因为更高剂量的奥氮平也无法有效控制患者的激越。

▲ 奥沙西泮用于治疗白天的焦虑。

▲ 之所以使用托吡酯，是因为患者发现该药有助于治疗强迫及创伤后应激症状，尤其是侵入性的痛苦记忆。

患者已有一年多未入院治疗。早年，认知行为治疗曾为患者带来过获益；然而如今，患者已经难以接受正式的心理治疗。目前，患者使用的是药物治疗+心理教育+支持性治疗的综合治疗方案。

讨论

牛津词典将“maelstrom”（旋涡）定义为这样一种情境：充斥着强烈的情绪或令人困惑的事件，自身难以控制并感到害怕。这个词很好地描述了本例患者的主观体验：复杂的症状，弥漫的恐惧，以及失去控制的感觉。事实上，这个词也代表了医生在面对此类患者时的困惑、挫败感及挑战：患者的状态很难用诊断学名词加以概括，治疗也缺乏可供参考的循证学方案。

本例患者的症状横跨多个诊断，包括双相障碍、焦虑障碍、强迫症、创伤后应激障碍、失眠障碍。然而，由于条目不够，或者持续时长不够，这些症状无法满足正式的疾病分类学诊断。双相障碍通常意义上的两个标志，即极性和周期性，在本例患者身上都已经消失不见，代之以不断变化但广泛存在的症状。与之类似，患者共病的精神障碍与双相障碍，以及这些共病之间，也变得不再泾渭分明。这种状态带来了多个维度的功能损害，包括理解/交流、日常活动及社会参与。

本例患者目前的临床相可以视为一种持续性的混合状态，特征是知情意的改变伴其他精神障碍的一系列症状。历史上，这种混合状态被视为“迁延不愈且不理想”；按照Kaczynski等的观点，本例患者无法独立生活，伴有认知及功能损害，属于IV期双相障碍。针对混合状态的诊断，Kraepelin的结论是：“如果混合发作发生在心境循环往复的背景之下……那么诊断自然不难；然而，如果患者的混合状态没有前因后果，那么诊断则会相当困难。”

事实上，本例患者早年即属于Kraepelin前半句的状态，包括心境发作分明，发作间期心境正常；当时，传统的疾病分类学诊断视角足以帮助我们理解其病程，也可以指导治疗。然而就目前而言，分类的视角或许已经不够用，我们还需要引入维度视角，聚焦于患者的主观症状及痛苦，既往病程特点，以及过去的治疗经验（如，避免使用抗抑郁药），旨在指导治疗方案的制定。具体做法如下：

▶ 对后续复诊进行了结构化的规划，并有意缩短复诊时间，以降低对患者的刺激。

▶ 定期从患者配偶处获取有价值的信息。

▶ 使用个体化的心理宣教策略，包括帮助患者识别及管理有个人色彩的诱因，形成日常作息规律尤其是睡眠-觉醒周期，以及进一步改善治疗依从性。

▶ 药物治疗方面，重点识别及管理那些跨诊断的症状，如失眠和焦虑。

这一案例也强调了当前指南用于临床表现“不典型”的患者的局限性。本例患者早年对循证学药物及心理治疗反应尚好，但此后这些疗法的疗效和耐受性都大不如前。患者当前的治疗方案包括三种抗精神病药和三种苯二氮䓬，既不符合双相指南的推荐意见，也不符合焦虑指南的推荐意见；我们也很清楚，长期使用苯二氮䓬有风险，多药联用的副作用负担也很严重。然而我们也担心，一旦“动”了治疗方案，患者的病情又会陷入不稳。当前的方案不应视为我们的治疗推荐，而是反映了我们在面对这种患者时的困境。

图1 双相障碍混合状态或应将患者的共病纳入在内

ID，失眠障碍；AD，焦虑障碍；OCD，强迫障碍；BD，双相障碍；PTSD，创伤后应激障碍

本例患者也提示，有必要对双相障碍混合状态进行概念上的重建，纳入患者共病的焦虑障碍、失眠障碍、强迫症及创伤后应激障碍的症状，如图1。从治疗角度出发，将精神科共病视为混合状态表型的一部分或许更好。

文献索引：Sharma V, Brauen S. Bipolar maelstrom: Diagnostic uncertainties and treatment challenges. Bipolar Disord. 2022 Jun 2. doi: 10.1111/bdi.13238. Epub ahead of print. PMID: 35653372.