图文总结︱CTO PCI的适应证、开通策略和并发症管理

近年来，慢性完全闭塞病变（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得了显著的进展，适应证、开通策略、成像和并发症管理均得到了完善。随机对照试验和前瞻性注册研究为CTO PCI的风险和获益提供了高质量数据。通过全球合作，达成了对术语、适应证、研究终点和临床试验设计原则的共识，形成了CTO学术研究联盟等全球共识文件。通过增加术前冠脉CT血管造影（CCTA）和术中血管内成像的使用，以及开发新的技术、开通病变的方法和并发症管理策略，可以系统化地逐步处理这一难治性病变。

本综述全面讨论和总结了CTO PCI的适应证、术前规划、开通策略、并发症管理、停止操作的时机和未来发展方向。

要点一览：

➤CTO PCI的主要适应证是缓解症状（包括心绞痛、呼吸困难和抑郁）、改善生活质量和身体机能、减轻缺血。

➤建议进行周密的术前规划、使用系统性的病变开通策略，以提高CTO PCI的成功率。

➤血管内成像可以促进CTO再通、改善长期疗效。

➤系统性地管理并发症可以将不良影响降至最小。

图1 CTO PCI的适应证、术前规划、术中血管内成像、并发症管理和未来的发展方向

发病率与治疗现状

在接受冠脉造影的冠状动脉疾病（CAD）患者中，CTO占16%-20%。虽然CTO的患病率高，但CTO再通只占全部PCI手术量的一小部分，可能与成功率低、并发症发生率高、手术时间长、花费高和临床医生认为缺少临床获益有关。近十年来，CTO PCI手术量逐渐增加，手术成功率也随之增加（从45%-56%到55%-62%），而并发症发生率无明显变化。

适应证

回顾性研究表明，CTO再通可能使患者获益，包括心绞痛缓解、生活质量和运动耐量改善、缺血负担减少、左室功能和心室重塑改善、心律失常减少，甚至还包括生存率提高。然而，这些研究中大多比较的是CTO PCI手术成功与手术失败的患者，存在选择偏倚。

几项随机对照试验和前瞻性注册研究的结果于近期公布，其中，DECISION-CTO研究得出的结果并不确定，受到研究过早终止、手术成功率低、选择偏倚、最佳药物治疗（OMT）组与CTO PCI组之间存在明显交叉等因素的限制。EuroCTO研究表明，与单独接受OMT的患者相比，接受CTO PCI+OMT的患者的心绞痛缓解、生活质量改善。OPEN-CTO研究显示，与CTO PCI成功前相比，手术成功的患者的心绞痛缓解、生活质量改善。

总之，在经过适当选择的患者中，CTO PCI与心绞痛、呼吸困难、生活质量、抑郁症、缺血负担和身体机能改善有关，而CTO PCI能否改善硬性临床结局还有待进一步研究的确定。ISCHEMIA-CTO研究将纳入超过1500名心肌缺血≥10%的无症状患者，比较CTO PCI和OMT在减少主要心脑血管不良事件方面的疗效，预计研究结果将于2028年后公布。

术前规划

周密的术前规划是CTO PCI成功的关键，主要包括以下几个方面：

➤进行诊断性血管造影检查，尽可能识别所有侧支血管；

➤评价闭塞病变的复杂性（包括近端纤维帽、钙化、迂曲、病变长度、远端纤维帽处血管分叉、远端血管质量，以及有无可以利用的侧支血管）；

➤制定血管通路和导引导管支持计划；

➤确定开通策略（正向导丝开通 vs 正向内膜下重回真腔 vs 逆向技术）；

➤评估患者是否需要机械循环支持。

CTO开通策略

CTO开通技术主要包括正向导丝开通（AW）、正向内膜下重回真腔（ADR）、逆向导丝开通（RW）与逆向内膜下重回真腔（RDR）。

1. Hybrid策略

2012年提出的Hybrid策略是首个联合使用各种技术开通CTO的策略，提倡通过常规双侧造影评估以确定初始的CTO开通策略（AW、ADR和逆向技术），并迅速由失败的开通策略转换为其他技术，以使手术成功率、效率和安全性最大化（如图2所示）。

图2 Hybrid策略

2.亚太CTO俱乐部策略

2017年提出的亚太CTO俱乐部PCI策略推荐使用术前CT血管造影（CTA）和术中血管内超声（IVUS）引导的近端纤维帽穿刺。在斑块外追踪（extraplaque tracking）的情况下，该策略建议使用平行导丝技术、在IVUS引导下重回真腔，或改用逆向技术（如图3所示）。

图3 亚太CTO俱乐部策略

3.欧洲CTO俱乐部策略

2019年提出的欧洲CTO俱乐部策略推荐在正向导丝开通失败的情况下，使用平行导丝技术和ADR（最好是使用Stingray系统）。该策略建议采用穿刺-曲节导引钢丝技术（scratch-and-go）、球囊辅助内膜下再入真腔技术（balloon-assisted subintimal entry，BASE）和IVUS引导的近端纤维帽穿刺法来解决近端纤维帽模糊的问题（如图4所示）。此外，还介绍了“投资技术”这一新概念。

图4 欧洲CTO俱乐部策略

4.日本CTO PCI专家策略

日本专家组于2019年提出了另一种策略（如图5所示），建议在复杂性闭塞病变的情况下直接采用逆向技术，而对于支架内CTO和J-CTO评分为0的闭塞病变，则倾向于采用正向技术。 此外，建议在操作时间达20分钟后改用逆向技术或尝试更先进的正向技术（平行导丝、ADR或IVUS引导下重回真腔）。

图5 日本CTO PCI专家策略

上述4种策略之间虽然存在细微的差异，但都遵循着类似的原则。来自五个大洲的CTO专家总结了7条CTO PCI的主要原则，如表1所示。

表1 CTO PCI的全球性指导原则

血管内成像

可靠的证据显示，与单靠血管造影引导的CTO PCI相比，IVUS引导的CTO PCI的主要心血管不良事件发生率降低、长期随访再狭窄率降低。IVUS是CTO PCI首选的血管内成像方式，不仅穿透性强，且不需要注射造影剂，不会使夹层扩大。而光学相干断层扫描（OCT）则需要注射造影剂冲刷血流，可导致夹层扩大，因此这一成像技术在CTO PCI中使用受限。

CTO PCI并发症

CTO PCI并发症可分为心脏和非心脏并发症。此外，心脏并发症还可以进一步分为冠状动脉和非冠状动脉并发症，如表2所示。

表2 CTO PCI并发症

其中，低血压是最常见的并发症，管理策略如图6所示。

图6 低血压的管理策略

以 "ST段偏移、胸痛和缺血"为特征的综合征也是常见的并发症，管理策略如图7所示。

图7 “ST段偏移、胸痛和缺血”综合征的管理策略

器械丢失/断裂的管理策略如图8所示。

图8 器械丢失/断裂的管理策略

PCI停止时机

当出现下列情况，且操作无明显进展时，术者应考虑终止PCI：

（1）手术时间＞3小时；

（2）对比剂用量＞3倍估算肾小球滤过率（eGFR）；

（3）放射剂量＞5 Gy（Air Kerma）。

此外，当患者或术者出现疲劳时，也应考虑停止CTO PCI。

未来发展方向

CTO PCI未来的发展有4个主要方向，包括新设备、新技术、对结局的研究和对临床医生的培养。近来已经出现了一些新的正向导丝开通辅助设备，如Soundbite医疗开通系统和ReCross（IMDS）。由于逆向开通对技术水平要求高，且并发症风险较高，新技术的发展应该着重于streamlining AW。

参考文献：Azzalini L, Karmpaliotis D, Santiago R, et al. Contemporary Issues in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Jan 10;15(1):1-21. doi: 10.1016/j.jcin.2021.09.027. PMID: 34991814.