闫铁昆教授：全方位解读2021KDIGO肾小球疾病指南更新丨2022CNA

肾小球疾病是一组病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后不尽相同的主要累及双肾肾小球的疾病。2021年KDIGO更新的肾小球疾病指南较为权威，对指导临床实践有重要价值。2021版指南和2012版有什么不同，更新了哪些内容，临床实践中需要注意什么问题呢？

2022年7月23日，在中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会（CNA 2022）暨中国工程院医药卫生学部肾脏病前沿论坛上，天津医科大学总医院的闫铁昆教授全方位解读了2021KDIGO肾小球疾病指南，并回答了上述问题。

2021版指南的主要更新要点包括了肾活检、血尿评估、高血压和蛋白尿、高脂血症、感染以及皮质类固醇与免疫抑制疗法。闫铁昆教授介绍，2021版指南主要是以实践要点的方式进行了更新，处理原则更加具体、细化，内容以图、表、公式来表示，利于临床医师执行，但没有进行系统评价，存在证据不足或不确凿的问题，须个体化使用。

01.肾活检指征

对于有肾小球血尿和/或蛋白尿的患者应进行肾活检，特别是如果肾活检结果可改变和/或增加预后信息，则应立即进行肾活检。然而，并非所有患者都需要做肾活检。

部分患者可在无肾活检诊断的情况下接受治疗，包括：①PLA2Rab阳性的膜性肾病患者（特别是估算肾小球滤过率[eGFR]正常患者）；②MPO阳性或PR3阳性的ANCA血管炎患者；③抗肾小球基底膜疾病；④Alport综合征；⑤Fabry病；⑥带有确定基因突变的家族性FSGS；⑦病史、体格检查和实验室检查提示患者有肾活检禁忌证；⑧系统性红斑狼疮。

此外，儿童患者通常不进行肾活检，可开始接受经典治疗，特别是激素敏感性肾病综合征和链球菌所致的肾小球肾炎。

02.血尿的评估

实践要点1.3.1：常规评估尿沉渣的红细胞形态、红细胞管型，这适用于所有形式的肾小球疾病。

实践要点1.3.2：监测血尿（程度和持续性）可能对多种形式的肾小球疾病具有预后价值，尤其适用于lgA肾病和IgA血管炎。

闫铁昆教授还介绍，IgA肾病患者的血尿的严重程度与新月体肾小球占总肾小球数的比例呈正比（图1）。

图1 IgA肾病患者血尿与新月体占比之间的关系

03.高血压和蛋白尿管理

在高血压和蛋白尿的管理方面，与2012版指南相比，2021版指南没有较大的更新，仍然建议以最大耐受剂量ACEI/ARB作为一线治疗。肾小球疾病患者的血压管理参照KDIGO CKD血压指南，成人SBP应低于120mmHg，儿童24h平均动脉压应低于同年龄儿童的第50百分位值。

在实践中，还需要注意以下四点：

①肾炎患者蛋白尿靶目标并不相同；

②使用ACEI/ARB时应监测肾功能和血钾；

③容量不足时建议停用ACEI/ARB；

④使用排钾利尿剂或降钾药与ACEI/ARB合用，同时治疗代谢性酸中毒，并限钠＜2g/d（90mmol/d）。

04.高脂血症与血栓管理

高脂血症管理的实践要点包括：

实践要点1.6.1：肾病综合征高脂血症合并CVD危险因素如高血压、糖尿病患者，可考虑降脂治疗。

实践要点1.6.2：生活方式干预是基础，包括饮食/运动/减肥/戒烟等。

实践要点1.6.3：使用他汀作为一线治疗，对于他汀治疗后LDL-C仍然超标的患者，考虑加用非他汀药物，如胆汁酸螯合剂、贝特类、依折麦布、PCSK9抑制剂等。

肾病综合征患者常伴有高凝状态，血栓栓塞形成风险较高，需进行管理，其实践要点如下：

实践要点1.7.1：对于在肾病综合征中发生血栓栓塞的患者，建议充分抗凝治疗；当血栓栓塞风险超过抗凝引起的严重出血风险时，应在肾病综合征患者中预防性使用抗凝剂（图2）。若患者发生了血栓栓塞事件（如动脉或静脉血栓形成、肺栓塞、非瓣膜性房颤），需在6~12个月和/或在肾病综合征期间予以足量抗凝治疗。

图2 预防性抗凝治疗流程图

05.感染的预防和管理

实践要点1.8.1：接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗和带状疱疹疫苗。

实践要点1.8.2：筛查结核病（TB）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒。

实践要点1.8.2：接受大剂量泼尼松或其他免疫抑制剂（如利妥昔单抗、环磷酰胺）的患者，应考虑预防性使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。

06.警惕激素和免疫抑制剂的副作用

应积极防治长期糖皮质激素的副作用。对于eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者，环磷酰胺剂量应减少30%，透析患者应减少50%，密切监测骨髓抑制作用。如总累积剂量超过36g，则患膀胱癌风险更大。

CNI具有潜在肾毒性，肾功能受损的患者对CNI肾毒性的易感性增加。利妥昔单抗可能伴有输液反应，但程度较轻。这些副作用可能与低丙种球蛋白血症相关，严重的低丙种球蛋白血症（＜200~400mg/dL）会增加细菌感染的风险。此外，可出现迟发性白细胞减少症或全血细胞减少症，粒细胞集落刺激因子可用于感染高危患者。

参考资料：1.闫铁昆. 2012→2021KDIGO肾小球疾病指南更新解读, CNA 2022, 2020-7-23.