郭立新教授：「妊娠期糖尿病」来势汹汹，三大管理要点需谨记
2022-07-28 10:38:38来源：医脉通阅读：8次
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研究显示，我国妊娠期
2022年7月16日，由北京大学第三医院内分泌科和《中国糖尿病杂志》联合主办的“2022年北京内分泌代谢病与生殖健康论坛”在线上如期举办，本次论坛邀请国内内分泌领域专家就糖尿病、
专家介绍
郭立新教授
北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任
二级教授、主任医师、博士研究生导师
中华医学会糖尿病学分会候任主任委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
北京医师协会内分泌分会会长
北京医学会常务理事
北京医学会糖尿病学分会前任主任委员，享受国务院政府特殊津贴
我国妊娠期高血糖流行趋势严峻
讲座伊始，郭立新教授指出，我国糖尿病发病率呈上升趋势，20岁及以上人群的患病率增加，这增大了育龄期女性，尤其是孕期罹患糖尿病的风险。研究显示，妊娠期高血糖患病率随年龄增长迅速增加，20-24岁年龄段患病率为9.8%，而45岁-49岁妊娠人群中可高达45.4%，严峻的流行趋势提示临床规范化防控妊娠期高血糖的重要性。
为什么会出现妊娠期高血糖？
郭立新教授指出，妊娠期生理、血液循环和泌尿系统等一系列变化，会导致血糖稳态受影响。权威研究证实：
➤孕期体重平均增加15.2Kg，产后6周体重下降10.3Kg，而皮下脂肪在孕期呈先减少后增加趋势，不与体重增加相平行。
➤妊娠期胰岛β细胞代偿性增生，产后可恢复正常。
➤在
总而言之，妊娠期高血糖的病理生理涉及人体多个组织器官，对胰岛β细胞功能的影响处于核心位置（图1）。
图1 妊娠期糖尿病病理生理
GDM、ODM、PGDM——妊娠期高血糖分为三类
郭立新教授指出，国内外关于妊娠期糖尿病的筛查标准随着临床实践需求不断完善变迁。
2013年WHO发表的《妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类》将妊娠期间发生的高血糖分为两类：一是糖尿病诊断之后合并妊娠，被称为“妊娠期间的糖尿病”；二是在妊娠期间首次发生或发现的糖尿病，被称为“妊娠期糖尿病”。
《中国
妊娠期糖尿病的诊断标准
GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，不包含孕前已经存在的
建议对所有孕妇在首次产前检查时进行空腹血糖（FPG）筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG≥5.6 mmol/L可诊断为“妊娠合并IFG”，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行
《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》推荐妊娠24~28周行75 g OGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1 h、2 h的血糖阈值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。OGTT的检查方法如下：
➤准备进行OGTT检查前禁食8~10 h。
➤检查前连续3 d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150 g。检查期间静坐、禁烟。
➤检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖（无水葡萄糖粉）的液体300 ml，分别抽取服糖前、服糖后1 h、2 h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。
➤清晨9点前抽取空腹血，时间较晚可能影响检验结果。
➤OGTT检查前一晚应避免空腹时间过长而导致的清晨反应性高血糖，从而影响诊断。
什么是“妊娠糖尿病前期”？
结合目前的临床实践和研究，郭立新教授指出，OGTT 1h血糖水平9.0-9.9mmol/L即为妊娠糖尿病前期状态。研究观察这类患者发现：
➤孕妇年龄更大；孕期
➤随着血糖水平升高，孕期总体重减少，孕晚期增重减少。这类患者围产期不良结局发生率较高；
➤多项不良妊娠结局的发生率高于血糖<9.0mmol/L组；
➤是
➤HAPO研究显示：不良妊娠结局的发生风险与各点血糖水平呈线性关系。
妊娠期糖尿病管理——饮食与运动指导
郭立新教授指出，GDM的处理应该从血糖管理和妊娠管理两方面入手，前者包括血糖控制目标、生活方式干预高血糖、药物干预以及对相关并发症的筛查等，后者包括判断高血糖及其并发症是否影响妊娠正常进行，高血糖对
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中关于饮食与运动指导推荐如下：
➤妊娠期间的饮食原则为：既能保证孕妇和胎儿的营养需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症；
➤尽可能选择血糖指数不高的食物。实行少量多餐制，每日分5-6餐，主食的1/2-1/3分餐到加餐有助于餐后血糖的控制；
➤鼓励孕期适当运动，包括有氧运动和阻力运动，每次运动时间小于45min；
➤妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要；
➤过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育；另一方面，
妊娠期糖尿病管理——药物治疗
1.常用胰岛素剂型和特点
郭立新教授指出，GDM的胰岛素治疗剂型包括：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素。在妊娠期间，每天多次注射胰岛素和持续皮下注射胰岛素都是合理的给药策略。常用的胰岛素制剂及其特点如下：
➤超短效人胰岛素类似物起效迅速，具有最强降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖；
➤短效胰岛素起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。静脉注射半衰期为5~6 min，故可用于抢救
➤中性鱼精蛋白锌胰岛素起效慢，降低血糖的强度弱于短效胰岛素；
➤长效胰岛素类似物可用于控制夜间血糖、空腹血糖和餐前血糖。
2.GDM胰岛素剂量调整契机
➤妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会发生低血糖；
➤分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，易发生低血糖；
➤产后胎盘排除体外，胎盘分娩的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。
由于妊娠期糖代谢变化复杂，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。
3.
《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》指南中推荐：妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似；若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素（拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用）时，可使用二甲双胍控制血糖。
4.GDM诊疗展望
郭立新教授指出，由于妊娠期高血糖给母婴造成一系列不良结局，基于现有的研究展望未来，以下这些诊疗瓶颈有望被突破：
➤进一步研究GDM的可控因素，探索预防GDM的有效方法；
➤进一步探索有效可行的生活方式干预方法，并用于加强GDM血糖管理；
➤药物治疗中，积极探索新型胰岛素在GDM中的有效性和安全性，未临床提供更多依据和更多选择。
总结
最后，郭立新教授对报告作出以下总结：
➤妊娠期人体生理发生一系列变化，血糖稳态易受到扰动，妊娠期糖尿病对产后血糖平衡会产生不利影响；
➤妊娠期高血糖诊治指南更新分型后，将糖尿病前期纳入高血糖管理的范畴，更加重视全面管理血糖升高带来的风险；
➤妊娠糖尿病增加母亲和胎儿多种不良结局风险，预防和积极干预意义重大；
➤妊娠糖尿病管理中高血糖管理与妊娠管理相互作用，相互促进，贯穿妊娠期整个过程。