糖尿病遭遇痛风该咋办？

作者：王建华  山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 

近年来，随着生活水平的提高，高尿酸及痛风已成为继糖尿病之后，又一十分常见的代谢性疾病。后者是由于体内一种叫做“嘌呤”的物质代谢出了问题，导致尿酸生成增多和/或排泄减少，引起“高尿酸血症”，过饱和的尿酸盐结晶沉积到骨关节周围或肾脏等部位，可以导致关节及肾脏的急、慢性损害，也就是我们常说的“痛风”。痛风多见于30～50岁的男性，女性在绝经期之前极少发病。

一、糖尿病缘何与高尿酸（或痛风）如影随形？

临床上，许多糖尿病人往往同时合并高尿酸血症及痛风，这是因为：1）糖尿病与痛风同属于代谢异常所致的“富贵病”，二者具有共同的发病基础，如高脂肪、高热量饮食、营养过剩、缺乏运动、肥胖等等；2）“胰岛素抵抗”不仅可导致糖代谢紊乱，还可引起嘌呤代谢异常、尿酸生成增加；3）许多病程较长的糖尿病患者都存在慢性肾功能不全，导致尿酸排泄障碍及血尿酸升高。

二、痛风有哪些临床表现？

痛风分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。在不同的阶段，有不同的表现。

1.无症状性高尿酸血症期：患者血尿酸浓度增高，但无关节炎、痛风石或肾结石等临床症状。虽然不是所有的高尿酸血症都会进展为痛风，但血尿酸水平越高，患者出现痛风的危险性越大。

2.急性发作期：诱因包括暴饮暴食、过度劳累、受潮受凉、某些药物、感染、关节局部损伤以及外科手术等等。发作前常无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。患者往往在深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。最常受累的是第一跖趾关节，其次为足背、足跟、踝、膝、肘、腕和指，也可累及一些关节外组织。

急性痛风性关节炎的自然病程不等。轻度发作可在2～3天内恢复；中度发作疼痛几小时内达高峰，高峰持续1～3天，然后逐渐缓解，7～10天内恢复正常；严重发作需几周才能完全缓解。由此可见，初发痛风不经治疗亦可自愈，但多次发作转成慢性痛风性关节炎后就会有持续疼痛。

3.发作间歇期：两次痛风发作之间称为“间歇期（或缓解期）”，间歇期患者往往没有任何症状。首次发作之后，一半以上的患者在一年内复发，只有7%的患者长期观察而无复发。

4.慢性期：急性痛风反复发作后有可能转为慢性痛风性关节炎及痛风性肾病。患者常有持续性关节疼痛，在关节或软组织等部位可见痛风石，其表面皮肤破溃后可排出白垩粉样物质，并可导致关节破坏及畸形。痛风石沉积在肾脏，可引起肾脏损害，严重者可发展成尿毒症。

三、糖尿病合并痛风该咋吃？

糖尿病患者合并痛风，在饮食方面要同时兼顾糖尿病和痛风对饮食的要求，在坚持总热量控制、平衡膳食等糖尿病饮食治疗的原则下，还要特别注意：

1.低嘌呤饮食、低热量饮食，严格限制海鲜、动物内脏、荤汤、红肉等高嘌呤食物的摄入。在痛风急性发作期的2～3天内，应选用基本不含嘌呤的食品，如馒头、米饭、牛奶、鸡蛋、黄瓜、苹果等。在痛风缓解期也应尽量坚持低嘌呤饮食，多吃蔬菜瓜果，蛋白质摄入每日不超过1g/kg体重，以嘌呤含量较低的牛奶、鸡蛋为好。将每日膳食中的嘌呤摄入量限制在100～150mg以内。

2.多饮水，每日2500～3000ml，以利尿酸排出。并适量服用碱性药如碳酸氢钠（小苏打），以碱化尿液促进尿酸排泄。

3.严格禁酒，因为酒精会影响尿酸经肾排泄，使血尿酸增高，诱发痛风。

4.防止疲劳和受凉。

四、合并痛风的糖尿病患者如何选择降糖药？

胰岛素可以促进肾小管对尿酸的重吸收，减少尿酸的排泄。研究发现，痛风合并糖尿病患者，使用胰岛素治疗后，血尿酸水平平均能升高75μmol/L。因此，糖尿病合并痛风（或高尿酸血症）的患者在选择降糖药物时，应尽可能选择可降低或不升高胰岛素水平的降糖药物，如SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物。

五、糖尿病合并痛风如何治疗？

痛风的治疗一般分为“急性发作期”和“发作间歇期”两个阶段，分述如下：

1.急性发作期：急则治标，患者应休息制动、把脚抬高、局部冷敷，并给予消炎止痛药物以缓解症状。

➤非甾体消炎药：如消炎痛、芬必得、扶他林等，疼痛症状较轻者可选用此类药物，首剂加倍，关节症状消失后可停药。此类药物对胃肠道有刺激作用，个别情况甚至导致胃肠道出血，因此建议餐后服用，同时加用一些保护胃黏膜的药物（如奥美拉唑等）。

➤秋水仙碱：可以迅速缓解痛风急性发作时关节肿痛等症状。患者最好是在有发作预感时就开始服药。如果症状发作已超过48小时，不再推荐使用秋水仙碱。

秋水仙碱的传统用法是：首剂lmg（2片），口服，以后每2小时0.5mg，至剧痛缓解（疼痛减轻，并不要求疼痛完全消失）即可停药，每日最大剂量6mg（12片）。传统疗法因副作用较大已趋淘汰，取而代之的是小剂量疗法：一开始先服两片（1mg），1小时后再服1片（0.5mg），12小时后开始规则用药，每次0.5mg，每天3次。与传统的大剂量疗法相比，小剂量疗法效果相当，副作用明显减少，安全性高。

秋水仙碱最常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻等消化道反应，其他副作用还有肝损害、骨髓抑制、脱发等，但相对少见。

➤糖皮质激素：由于糖皮质激素可加重患者的糖代谢紊乱，尽管止痛效果很好，一般也不主张使用，只有在非甾体消炎药或秋水仙碱效果不好或不能耐受，或是患者已出现肾功能不全（此时禁用非甾体消炎药或秋水仙碱），才会考虑进行局部关节腔注射。

2.发作间歇期：缓则治本，本期的治疗目的是降低血尿酸水平，预防复发。治疗药物包括：

➤抑制尿酸生成的药物：此类药物有别嘌呤醇和非布司他（优立通）。

别嘌呤醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，常用量：每次100～200 mg，每天3次。服用2周后，若尿酸降至正常，可逐渐减至维持量。该药的副作用有皮疹、胃肠道刺激、肝损害及骨髓抑制等，但一般较轻，个别患者会发生“中毒性皮肤坏死松解症”。肾功能不全的患者用药剂量减半。

非布司他属于非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用比别嘌呤醇强而持久，副作用较小，该药主要经胆道排泄，主要用于对别嘌呤醇过敏或肾功能不好的痛风患者，常用量是每次40～80mg，每日1次。

➤促进尿酸排泄的药物：尿酸排泄减少是原发性痛风的主要原因，促进尿酸排泄的药物有苯溴马隆（立加利仙、痛风利仙）和丙磺舒，此类药物可阻止肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排泄，适用于肾功能尚好，但尿酸排泄量偏低（24小时尿酸排泄量低于600 mg）的痛风患者。苯溴马隆每次50mg，每日1次，渐增至每次100mg，每日1次；丙磺舒每次250～500 mg，每日2～3次。此类药物副作用小，偶有皮疹及胃肠道反应。肾功能不好时此类药物疗效欠佳，痛风性肾病患者尽量少用促进尿酸排泄类药物。

➤碱化尿液的药物：正常人尿液pH值是6.0左右，呈弱酸性。碱化尿液可以增加尿酸在尿液中的溶解度，防止尿酸盐结晶形成肾结石，损害肾脏。可以口服碳酸氢钠（小苏打）每日3～6g，使尿液pH值保持在6.5～6.87为宜，超过7.0，反而易引起草酸钙及其他类结石的形成。此外，用药期间应当多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以促进尿酸的排出。

临床上，经常有患者在间歇期服用降尿酸药物的过程中再次出现痛风发作，患者常常将其归之于降尿酸药物治疗无效，其实，这并不是降尿酸没有效果，而是体内尿酸水平波动引起的痛风发作，为避免上述情况的发生，建议降尿酸药物从小剂量起始，逐渐加量，另外，也可在启动降尿酸治疗的同时，加用小剂量秋水仙碱来预防痛风发作，每天1片（0.5mg），疗程不低于半年。

六、如何预防痛风发作？

与糖尿病一样，痛风是一种终身性疾病，目前只能控制而不能根治。痛风发作的基础是血尿酸水平升高，因此，预防痛风发作，最关键的措施是通过改善生活方式，必要时配合降尿酸药物将血尿酸平稳控制在理想水平，普通痛风患者要求控制在360μmol/L以下，存在痛风石的患者最好能控制在300μmol/L以下，以防止痛风反复发作。

附：

各种食物（每100g）的嘌呤含量