您足够了解CKD吗？5道小问题考考您！

慢性肾脏病（CKD）包括各种程度的肾功能下降和/或蛋白尿。这是一种慢性进展性疾病，超过10%的世界人口均受其影响，合计人数超过8亿人。在世界各国，肾衰竭的发病率和患病率不断上升，且临床结局不佳，给世界人民带来了沉重的负担。那么您有多了解CKD呢？这5道小问题考考您！

1.下列有关CKD的病因和流行病学哪项叙述更准确？

A.大多数成人CKD患者均与遗传因素有关，而非后天；

B.终末期肾脏病（ESRD）女性患者较男性患者更常见；

C.CKD的病因与尿路梗阻和肾小管功能障碍密切相关；

D.与高钾血症相比，CKD的发展与低钾血症的相关性更为密切。

答案：C

尿路梗阻或功能障碍和肾小管间质疾病均是目前公认的CKD病因，CKD的其他病因包括：糖尿病肾病、高血压（糖尿病肾病和高血压是ESRD患者最常见的病因）、血管疾病、肾小球疾病（原发性或继发性）、囊性肾病、复发性肾结石疾病、先天性肾脏或膀胱缺陷、急性肾损伤（AKI）。

大多数CKD都与后天因素相关，与遗传没有明确关系。目前与遗传明确相关的CKD为常染色体显性多囊肾病和Alport综合征。

ESRD患者中，男性的发病率高于女性，并且ESRD男性患者的死亡率也高于女性。而CKD晚期患者更容易发生高钾血症，因为肾脏排泄钾离子的能力下降。

高钾血症的主要危险因素包括CKD和AKI，以及远端肾单位钾排泄方面的缺陷。使用血管紧张素抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）与血钾升高相关，但ACEI和ARB是CKD心肾保护的基石，因此在临床中需监测患者的血钾水平。值得注意的是，CKD患者也可能发生低钾血症，这是由于患者钾摄入量极低、胃肠道或尿液中钾离子流失过多，如腹泻或使用利尿剂的患者。

2.下列关于CKD的症状与检查，最准确的选项为？

A.CKD 2期（估算肾小球滤过率[eGFR]在60~89ml/min/1.73㎡）患者的症状比较明显；

B.囊性肾病患者较难出现早期症状；

C.CKD可不进行体格检查，即可确诊；

D.几乎1/3的CKD患者都有抑郁。

答案：D

抑郁是CKD患者常见的症状，ESRD患者抑郁的患病率为23%~29%。一项meta分析发现，有抑郁症状的ESRD患者死亡风险是普通患者的1.5倍。其他临床不良结局也有类似结果。

CKD 1~3期（eGFR＞30ml/min/1.73㎡）患者常无症状，他们不会有明显的容量或电解质紊乱，也不会有严重的内分泌/代谢紊乱，但有可能出现贫血。只有当CKD进展至4~5期（eGFR＜30ml/min/1.73㎡）时，患者才可能出现疾病体征。值得注意的是，肾小管间质性疾病、囊性肾病和肾病综合征可能出现早期疾病体征，如多尿、血尿或水肿。

在CKD的检查中，体格检查是必要的，它可能揭示CKD的基础疾病，如高血压、严重动脉硬化、有症状的糖尿病或系统性狼疮，以及明确是否有并发症，如贫血、出血或心包炎。然而，患者体格检查正常并不能排除CKD。

3.关于CKD检查，下述哪一项是最准确的？

A.CKD患者的实验室检查结果常见正细胞正色素性贫血；

B.静脉肾孟造影术适用于大多数疑似CKD患者；

C. 对于CKD风险升高的患者，应使用常规尿液试纸进行尿液分析

D. Cockcroft-Gault公式不应用于肾功能评估

答案：A

正细胞正色素性贫血在CKD患者中较为常见。贫血检查应排除其他基础原因，如缺铁、炎症等，可通过铁蛋白、转铁蛋白或C反应蛋白进行排除。CKD的检查通常包括eGFR和尿液分析，其中，eGFR最常使用的公式为CKD-EPI公式，而Cockcroft-Gault公式虽然有一定偏倚，特别是体重对结果的影响，但并非完全不能用于eGFR的计算。此外，还应该进行全系细胞计数、基础代谢检查和尿液分析。

除了上述检查外，CKD患者还可能出现高钾血症和碳酸氢盐较低，白蛋白较低以及血脂异常。这要求医师应检查血钾、碳酸氢盐、白蛋白水平和血脂（如总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）。而对晚期CKD（eGFR＜45ml/min/1.73㎡）患者而言，应检查血清磷酸盐、维生素D、碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平，因为晚期患者易出现慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。

尿液检查也是CKD检查的重点，特别是蛋白尿。然而，常规尿液检查试纸对蛋白尿缺乏敏感性，因此不适用于CKD高风险人群。

4.关于延缓或阻止CKD进展方面，以下哪种方法更准确？

A.在延缓或阻止CKD的进展方面，控制舒张压优于控制收缩压；

B.ACEI/ARB禁用于非糖尿病肾病患者；

C.CKD患者应避免使用非甾体类抗炎药和氨基糖苷类抗生素；

D.建议CKD 1~2期患者补充维生素D。

答案：C

非甾体类抗炎药和氨基糖苷类抗生素有肾毒性，因此CKD患者应避免使用上述药物。

虽然控制CKD患者的收缩压和舒张压都十分重要，但通常而言，控制收缩压比控制舒张压更重要。2021年欧洲心脏病学会指南建议血压控制目标为130/80mmHg。

目前的证据表明，无论糖尿病肾病患者是否伴有蛋白尿，使用ACEI和ARB都能延缓肾病进展。特别是对于蛋白尿水平＞500mg/dL的非糖尿病肾病患者而言，ACEI和ARB降蛋白尿功效更佳。

对于CKD 3~5期相关的继发性甲状旁腺功能亢进的高危人群或患者而言，补充维生素D有助于CKD-MBD的防治。值得注意的是，虽然许多患者都缺乏维生素D，但补充维生素D对临床结局的影响却尚未确定。

5.关于CKD治疗，下述哪项更为准确？

A.为预防CKD-MBD，应从CKD 2期开始降磷治疗；

B.脑病、周围神经病变和心包炎都是CKD患者接受肾脏替代治疗的适应症；

C.对于未进展为ESRD的CKD患者而言，应尽快纠正代谢性酸中毒；

D.透析依赖性CKD成人患者应开始他汀治疗。

答案：B

CKD患者肾脏替代治疗的适应症包括脑病、周围神经病变、心包炎、重度代谢性酸中毒、难治性血钾过高、容量超负荷、营养不良、难治性胃肠道症状以及eGFR在5~9ml/min/1.73㎡之间。

而CKD-MBD患者的治疗方案包括维持血清钙离子水平、降低血清甲状旁腺激素水平、预防骨质疏松以及降低高磷血症患者的磷酸盐水平。目前，缺乏降低血磷水平对CKD有益的证据，而且指南主要对CKD晚期患者提供了降磷建议，但并未对早期CKD患者提出过建议。

纠正代谢性酸中毒的获益与风险比的相关证据有限，低至中等的证据提示，口服补碱或减少膳食中酸性物质的摄入可能延缓CKD进展，并能降低进展为ESRD的风险。

他汀类药物是CKD患者的常见药物，常见于临床，然而并非所有CKD患者都适用，例如透析依赖性CKD成人患者不应开始他汀类药物的治疗，但是在透析前就已经接受他汀治疗的患者除外。此外，成人肾移植患者也应该接受他汀药物治疗，可以降低冠状动脉事件的发生风险。未透析或接受肾移植治疗的CKD患者，若有冠心病、糖尿病、缺血性卒中史，以及10年内冠状动脉死亡或非致死性心肌梗死发生率＞10%，则应该接受他汀类药物的治疗。

参考文献：

1.Vecihi Batuman, Patrick Rossignol. Fast Five Quiz: Is Your Knowledge of Chronic Kidney Disease Sufficient? Medscape. July 21，2022. Link:https://reference.medscape.com/viewarticle/895276_1