害怕用药后出现急性肾损伤？一文总结，药物的三种伤肾机制

药物治疗是急性肾损伤（AKI）的常见原因，且更常见于住院患者和重症病房的患者。在前瞻性队列研究中，有14%~26%的成人AKI与药物相关，在一项横断面调查中，37.5%的成人服用药物后与AKI相关。更重要的是药物也是儿童AKI的常见原因。更重要的是，每种药物所致AKI的机制有所不同，这导致患者的治疗和预后也有差异。因此，除了避免高危人群服用“伤肾”药物外，还应“对药下药”，及时且适当地解救患者。

2022年7月14日，CJASN线上发表了来自美国学者的综述，该综述总结了可能引起AKI的药物以及机制，最重要的是根据药物机制的不同推荐了不同的预防和治疗方案，以便临床操作。

引起假性AKI的药物

目前，药物导致AKI的机制总共有3类，分别为肾小管损伤、急性间质性肾炎（AIN）和晶体性肾病。除了上述3种导致AKI的机制外，还有些药物可能导致血清肌酐升高，或让血清肌酐检查结果异常；还可以影响血流动力学，降低估算肾小球滤过率（eGFR）最终形成假性AKI。这些药物及其机制总结于表1。

表1 可引起假性AKI的药物

假性AKI与真正意义上的AKI略有不同，有可能导致一过性肌酐升高或eGFR降低，但部分药物长期使用却有益于肾脏功能。此外，还有部分药物可能影响肌酐检测结果，而非患者血液中肌酐真实值增高，医师应了解这些药物，以免做出不恰当的诊断。

肾小管损伤AKI

许多药物都可能造成肾小管损伤，其名称和预防方式总结在表2。

表2 与肾小管损伤相关的药物及其预防方式

药物所致的肾小管障碍可能发生于AKI之前，其部分原因与基底膜外侧的转运蛋白相关，药物被转运蛋白主动转运至近端肾小管细胞，随后，药物被分泌至肾小管。药物可通过抑制线粒体DNA聚合酶的方式改变线粒体结构，导致线粒体凋亡，进而造成AKI。

目前，急性肾小管损伤无特异性疗法，治疗的主要方案为保守治疗。其重中之重为停药，并通过静脉输液的方式最大限度地增加肾脏灌注，避免肾脏进一步损伤。此外，避免肾毒性物质的摄入也是十分重要的。

急性间质性肾炎

急性间质性肾炎（AIN）是一种免疫介导的肾脏损伤，组织学特征是免疫细胞在肾小管间质浸润。为评估AKI而进行的肾活检中，大约15%的患者发生了AIN。然而，该数据可能低估了AIN的真实发病率，特别是许多患者并未接受肾活检。药物治疗是引起AIN的重要原因，在高收入国家中，估计有70%以上的AIN与药物治疗相关。

据报道，大约有120种药物可致AIN。然而，抗生素、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂（PPi）和免疫检查点抑制剂（ICPIs）是常见的原因。

1.抗生素

抗生素是与AIN相关且最早的药物之一，大约占所有AIN病例的一半。β内酰胺类抗生素、磺胺类抗生素、利福平和氟喹诺酮类药物都会导致AIN并且快速进展为AKI。除了肾脏功能的影响，这些药物还可能出现过敏表现。因此，医师通常通过上述症状快速诊断和治疗，从而改善患者预后。

2.非甾体抗炎药

非甾体抗炎药是另一种相对常见的AIN药物，占所有AIN病例的10%~15%。与抗生素不同，非甾体抗炎药的AIN通常在用药数周或数月后才会出现，并且不常见过敏反应，这使得临床诊断具有挑战性，并增加了对肾活检的需求。

3.质子泵抑制剂

PPi是引起AIN的另一个重要原因，其发病率估计为0.8~3.2/10000人/年。在65岁和新开始PPi治疗的人群中，其AIN总发病率为3.2/10000人/年。然而，许多PPi相关的AIN却可能被忽视，这与缺乏过敏症状和AIN延迟进展相关。事实上，对照研究表明，长期使用PPi与慢性肾脏病（CKD）和肾衰竭的发生风险增加相关，分别增加36%和42%，推测可能是由于未识别或未及时诊断AIN所致。

4.免疫检查点抑制剂

ICPIs是新近发现的AIN病因，因此其发病率尚不清楚。然而，有研究表明，在接受其他诱导AIN的药物治疗（如PPi）后，使用ICPIs的患者更易发生AKI。值得注意的是，使用ICPIs发生AKI后，等患者接受治疗并恢复后，ICPIs可再次安全用于这些患者。

5.治疗

与急性肾小管损伤相似，AIN的首要治疗方案为停药。考虑到AIN是一种免疫介导的损伤，因此常常使用皮质类固醇，进行免疫抑制治疗。然而，皮质类固醇的用药方案尚未标准化，个体差异极大，且数据不仅包括积极影响，也包括消极影响。并非全部的研究表明，早期皮质类固醇的治疗有益于AIN。在182例经活检证实的AIN患者中，较长和较短的皮质类固醇用药事件在肾功能恢复方面无差异。此外，大剂量静脉给药与口服1mg/kg泼尼松龙，在肾功能结局方面无显著差异。

AIN可通过持续的肾小管间质炎促进肾脏纤维化，造成永久损伤。大约50%的AIN患者会进展为CKD。事实上，从基线至第6个月，AIN患者的中位eGFR下降了11ml/min/1.73㎡。

专家认为，如何确定皮质类固醇治疗中获益的患者亚组是治疗的关节。其中包括活检时eGFR较高、组织学浸润较多且纤维化较少的患者。而严重的糖尿病、晚期癌症、重度感染患者或许不适合皮质类固醇治疗。由于肾脏功能恢复主要在诊断后的1个月内，因此建议口服皮质类固醇约4~6周，若未观察到应答，则迅速减量。

晶体性肾病

晶体性肾病的主要特征是肾小管内晶体沉积。与AIN和急性肾小管损伤相比，药物较少导致晶体性肾病。但是，如果肾脏内发现了晶体，则应寻找可形成晶体的药物。尿沉渣检查可鉴别晶体类型，是一种有效的无创诊断检查，因此可能对部分患者而言，无需活检。然而，这些药物除了可以导致AKI以外，还可能导致CKD或者肾结石，因此需要医师鉴别临床症状。每种药物的治疗与预防策略总结于下表（表3）。

表3 与晶体性肾病相关的药物与预防和治疗措施

参考文献：1. Perazella MA, Rosner MH. Drug-Induced Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Mar 10:CJN.11290821.