肾病患者如何延缓疾病进展？研究证实增加每日步数也有效

运动对于所有年龄的人都有许多潜在益处，包括有多重合并症的老人。对于多数慢性肾脏病（CKD）患者而言，他们身体机能相对脆弱，容易久坐不动，因此即使低强度的运动也可使其获益。重要的是，运动训练也可对CKD晚期患者产生积极的影响，改善身体健康和行动能力，但是运动对肾功能的影响仍然不确定。

2022年7月21日，来自美国综合分析了各种CKD与运动的相关研究后发现，运动可以减缓肾脏病进展，并一定程度上有预防的功效。更重要的是，CKD患者仅仅靠散步也能有积极且正面的健康反馈。

最新研究

CKD患者的早期干预是十分重要的，可以降低肾衰竭风险。最近，由美国国家肾脏基金会（NKF）和美国食品药品监督管理局（FDA）主办的一次研讨会上，专家们强调了，虽然药物治疗十分有效，但其成本和潜在风险远高于运动。更重要的是，运动和健康的生活方式是管理血糖、血压、血脂的基石。然而，CKD患者合并症较多，且多为老人，引入运动方案时必须谨慎，防止运动损伤。同时，运动对CKD患者的肾功能有无影响也不甚明确。

LIFE试验是一项准备回答以上问题的试验，它纳入了1635例居住在社区的老人，并进行随机分组。两组分别接受每周步行150min为目标的、且有组织的中等强度运动计划（运动组）或健康教育计划（健康教育组）。本研究中有1199（73%）例患者采用了胱抑素C来评估其估算肾小球滤过率（eGFR），他们的平均年龄为79岁，平均eGFR为54ml/min/1.73㎡。参与者在基线时多久坐不动，日均步行量仅为2700步。主要终点是，评估2年间患者eGFR（统一用胱抑素C评估）的变化。次要终点为“肾功能快速下降”，其定义为eGFR下降最快的三分位数，并量化为与基线相比，每年下降率≥6.7%。

在两年随访期间，2组患者的eGFR平均降幅约3ml/min/1.73㎡，运动干预组下降速率少于健康教育组，两组相差1ml/min/1.73㎡。这一改变的绝对值虽小，但在统计学上却具有显著性。在随机分配至运动组的参与者中，仅26%出现了“肾功能快速下降”，而健康教育组则为32%。此外，无论随机分组结果如何，在2年的随访期间，体力活动最多的参与者，其eGFR越不容易出现快速下降。

该研究的优势包括多中心的随机对照设计，与之前的观察性研究相比，该设计大大增强了运动与肾功能下降之间的因果推断，未测量和残留混杂因素较少。然而，研究也发现，有健康生活习惯和体力活动较多的人更有可能采取其他有益的健康行为，包括但不限于对药物治疗依从性较高等。目前，研究者难以将运动与这些因素进行分离。此外，该研究采用胱抑素C评估eGFR是研究设计中非常重要的一部分，与传统肌酐评估的eGFR相比，胱抑素C较少因为骨骼肌量的变化而变化，因此不会因为患者运动过多造成肌酐的升高，出现“假性”肾功能下降。

既往研究

既往研究显示，体力活动与肾功能下降之间都有关系，但几乎所有的既往研究的设计都是观察性的。例如，心血管健康研究纳入了4000例老年人，在对潜在的混杂因素进行校正后发现，业余体育活动最多的人群在7年内出现肾功能快速下降的可能性要低28%。无独有偶，在随访20年ARIC研究中，“体育活动量高”的中年人，起新发CKD的可能性降低了13%。而在一项纳入了9项研究的meta分析中，高体力活动与新发CKD风险降低18%相关。

对肾内科医师的启示

LIFE试验是一项严格设计的随机对照试验。结果显示，对于久坐不动的老年CKD患者而言，运动可小幅度延缓肾功能下降，但在统计学上有显著改善。值得注意的是，这一获益与适度增加总体力活动，且只改变了步行量，其经济成本较低。虽然和众多观察性研究的结果一致，即运动可改善CKD患者的肾功能，但是其总体水平不如药物治疗，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

然而，目前运动和CKD的研究依然有4个重要的问题值得肾内科医师投入研究，他们分别为：

①运动可否有效缓解晚期或高危CKD患者的疾病进展？

②CKD患者若合并有严重心血管疾病或虚弱的高危人群该如何实施运动方案？同时采取怎样的预防措施来确保患者安全？

③运动处方的最佳强度、频率、持续时间？

④如何使患者坚持运动？

总之，考虑到增加体力活动的安全性和成本，以及广泛地证据表明增加体力活动有益心血管功能和行动能力，因此，肾内科医师应推荐久坐不动的CKD患者和CKD高风险人群积极参与体育活动，或至少散步，适当增加每日步数。

参考文献：

1. Seliger S, Weiner D. Exercise and Kidney Disease Prevention: Walk This Way. Am J Kidney Dis. 2022 Jul 21:S0272-6386(22)00798-3.