2022乳腺癌夏季论坛 | 刘荫华教授谈乳腺外科的现状、热点与未来

编辑：小园

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2022乳腺癌夏季论坛 • 北方沙龙于2022年7月30日在北京顺利召开，会议邀请专家采用主题报告、热点争议的形式，分享乳腺癌外科和内科治疗最新进展，讨论乳腺癌新辅助、辅助和解救治疗等临床热点问题。北方沙龙本着“东南西北、古今中外、春夏秋冬、男女老少”的传统，邀请广大乳腺癌学者交流经验。会议期间，我们有幸采访到北京大学第一医院刘荫华教授，刘教授分享了目前乳腺外科手术治疗面临的问题和发展的方向，并寄语青年医生——今生为医，服务于患者。

专家简介

刘荫华 教授

主任医师、医学博士、博士生导师

北京大学第一医院主任医师

中华医学会外科学分会常委

中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长

北京医学会外科分会副主任委员

北京医学会乳腺疾病分会副主任委员

乳腺外科治疗的现状与未来发展

乳腺外科的治疗现状与未来发展

刘荫华教授：能够线下参与2022北方沙龙夏季论坛，是很难得的一次机会，我们非常珍惜。我也感到非常荣幸，在每一次这样的学术活动中，江泽飞主任都会邀请我就外科的相关问题提出自己的看法。尽管可能有不足之处，也得到了大家的认可和包容。

首先，正如在会议中，北京大学第一医院段学宁主任曾提到一个问题：传统地，肿瘤治疗是以外科引导下的综合性治疗；而在乳腺癌治疗领域，目前的模式已转变为在综合治疗理念引导下的外科治疗。

所以，随着时代的进步，外科手术也会逐渐变得越来越精确，更加理性和人性化。作为中华医学会外科学分会的一个分支组织，责无旁贷，我们应该推动中国乳腺外科规范化和同质化医疗行为的水平，这是目前需要做的最重要的事情之一。

第二，目前有关乳腺外科的很多手术技术并非难点，包括空心针穿刺、真空辅助乳腺活检（VABB）技术、中心静脉输液港、改良根治术、前哨淋巴结活检、保留乳房手术等。理论知识是外科医生都可掌握和接受的，但是，临床实践中，外科医生的水平仍参差不齐，有时会出现错误操作。

例如，空心针穿刺技术，到目前为止还有众多医院，甚至是三级甲等医院包括北京的著名三级甲等医院，仍然不能完成空心针穿刺，以定性肿瘤、明确分型再实施治疗，而是依然选择开放性活检——对整体的分类治疗不利。

基于如此现状，2021版和2022版中华医学会乳腺外科临床实践指南均非常清晰给出了推荐：不推荐进行开放活检。从我们中心开展的研究发现，前哨淋巴结活检的比例参差不齐。关于前哨淋巴结活检，中国还不能实现国际上先进的双示踪技术，目前为止，中国的单示踪技术占比80%~90%，而且是染料单示踪技术。近期，一种国产新型淋巴结示踪剂即将进入市场，但在原始研发过程中，仍需考虑双示踪技术联合核素的价值。

第三，关于内乳淋巴结的评价问题，需要更多的研究数据支持。

第四，关于保留乳房手术占比问题。在诊断分期越来越早、综合治疗方法越来越好、新辅助治疗能获益的情况下，应进一步发展保留乳房手术。在日本，2010年时，保留乳房手术占比达到60%，而在我们学组的研究中，中国保留乳房手术占比不到15%。对于具备保留乳房手术条件的患者，我们更推荐患者接受保留乳房手术而不是乳房重建。首要的是，医生的理念要变更。

第五，关于新辅助治疗。内科医生根据患者情况会给予新辅助治疗方案，但在新辅助治疗中，手术时机和手术方法也值得我们重视。例如，一些良性疾病的诊疗，包括非哺乳期乳腺炎的外科治疗、多基因检测的适应证等问题，在临床医疗中可能会有很大差别。专业团体应对这部分工作内容做出更强有力的推进，以使中国乳腺外科事业在整体发展中能够达到同等水平，整体医疗水平更为重要。

乳腺外科新技术的争议与讨论

刘荫华教授：在乳腺外科临床工作中，出现的新技术和存在的争议，个人认为可能有两方面：一是，腔镜技术在乳腺外科中的价值。

腔镜技术源于上个世纪90年代初，当时由中国卫生部组建了10个示范医院，主要针对腔镜技术在胆囊切除中的规范化培训问题。时隔近30年，目前为止，腹腔镜胆囊切除已不再存疑，而是必须要做的手术。

世界范围内，腔镜技术为外科领域包括泌尿外科、甲状腺外科的临床工作带来了非常大的发展。

在2022版指南的ICD收费标准中，很多手术由于微创技术而被纳入到手术4级标准中，这是绩效考核的重点内容。任何一项技术，在某一领域不可能是空白，只是在发展过程中有前有后，需要临床医生的共同支持。

目前，中国的腔镜技术和世界是同轨道，甚至领先于世界水平。中国的腔镜技术可谓是“星星之火，燎原之势”，在中国的众多医院里，已经有多位中青年外科才俊，正在开展大规模的单中心研究，或多中心合作的研究工作。这部分研究起源于西南医院的姜军教授，姜教授做出了重要的贡献，开展了很多单中心研究，包括安全性、技术规范操作等内容。友谊医院徐强教授在团队精神的建立和推广也做出了重要贡献。

腔镜技术在中国乳腺外科的临床实践也得到了很多企业的支持。我们欣喜地看到，西南医院乳腺外科团队、四川华西医院团队等团队，已经完成了大量的工作。这些年来，专业团队大概完成了1200例乳腺癌手术，这样的工作体量已经累积了非常重要的经验。

由乳腺外科学组来组织、姜军教授牵头目前正在开展的一项多中心、非劣效性队列研究，旨在探讨腔镜辅助乳房皮下切除假体植入对比开放手术的近期安全性和美容性。

这项研究已展开了两次讨论，预计在8月中旬会确定最终的研究方案，并在全国启动，希望明年上半年能够完成入组计划。在世界范围内，这可能是第一项国家级多中心大宗病例研究。我们很期待，腔镜技术对比开放手术针对早期乳腺癌单纯切除同期乳房假体重建的临床价值。这项研究将对未来乳腺外科发展有重大帮助。

我们乳腺外科学组也愿意为此放弃单中心研究，而以更开放的态度接受更多青年才俊加入到我们团队，希望共同为中国乳腺外科事业做出贡献。

第二点想法可能会存在争议：关于乳腺癌手术之后乳房重建的地位。毫无疑问，目前大约90%的乳腺癌患者能得到治愈，获得生存的女性一定会重视生活质量。

保留乳房手术无疑能使患者获益，但确实有患者会有乳房缺失的遗憾，这对患者和患者家庭来说可能是面临的灾难。

提高患者生存质量，改善女性乳房的外形，是我们必须要完成的一项工作。前面已提到，中国患者接受保留乳房手术比例较低，如果中国能有60%患者接受保留乳房手术，那之后接受乳房重建的患者数将大大减少。再次强调，对于早期乳腺癌在有相应适应证的情况下，提高保留乳房手术占比是当务之急。

乳房重建包括两部分内容：假体重建和自体重建。中国的很多专家都在不遗余力地推动乳房自体重建不同方法经验的分享和规范的建立。无论是整形外科还是乳腺外科的医生，都做出了巨大的贡献，我们非常赞赏做出这部分工作的临床医生。

但个人认为，基于目前的现状，自体重建仍存在需要冷静思考的问题：无论是来源背后肌皮瓣的重建，还是腹壁提供组织的重建，都面临自体组织的移位，这种移位可能面临的问题是“拆承重墙”。拆除之后，必须要将原来拆除的位置建立好。无法想象，“承重墙”拆除之后，身体其他部位变成“危房”，来源腹壁组织的重建可能造成的疝也需要我们重视。这种手术技术是高难度的，需要认真培训。所以，对于自体重建，临床医生一定要接受良好的培训，一定是从有经验医生首先开展这种技术，使患者免受不必要的损害。

相比之下，假体重建就会减少患者自体组织的移位，会使患者遭受较少的损伤。而假体重建材料学的进步是未来必须要关注的领域。目前为止，所有的假体外形都参照欧美女性乳房的结构，而中国女性的乳房结构可能在范围上更大，但高度较低，目前假体制作上缺少基于中国人群的数据。所以，临床医生在选择假体过程中也会出现很多问题，包括补片的位置应放在胸肌前还是胸肌后，还需要更多的研究数据。这项工作也是和前面提到的腔镜技术相延续的内容，腔镜技术在这个过程中起到了非常重要的引导作用。临床医生可以通过腔镜更小的切口完成器官切除，同时也能使乳房外形更加美观。

乳房重建是必要的，必须要有丰富的临床经验，必须要严格遵循适应证，整个过程一定要以患者为本——不是医生能做这种手术，而是患者需要做手术。对于晚期患者，一定要考虑在治疗过程中，手术带来的价值。如果不能带来获益，医生应该遵循伦理，要为患者着想。

中国乳腺癌患者保留乳房的现状和展望

刘荫华教授：接受保留乳房手术患者占比较低，可能有多方面的原因。首先是医生的理念问题，医生应接受新鲜事物，面对有保留乳房适应证的患者，研究已证实，保留乳房手术联合辅助放疗可为患者带来获益，理念应及时转变。

可以看到，有一些团队的保留乳房手术比例不足，不到5%，这与临床医生的治疗理念有很大相关性，所以，需要纠正这部分医生对保留乳房手术认知的不足。

第二，保留乳房手术之后必须要接受放疗，目前为止，术后的放疗费用价格较高，费用太高可能是患者不愿接受手术的原因。随着我国国力的增强，这部分费用可能会逐渐纳入到医保，费用问题未来会得到解决。

另外，还有部分患者可能会对手术治疗产生恐惧，对于保留乳房手术联合放疗是否会比全乳房切除更安全，也可能是患者的考量的因素。这也需要医生理念的转变以及医生对患者认知的纠正。

20世21世纪以来，全世界范围内保留乳房手术占比基本达到50%以上的水平，而中国的保留乳房手术占比只有15%，这是目前亟待解决的问题，保留乳房手术占比的提高是当务之急。

目前，中国已进入到综合治疗为主并引导外科手术达到R0切除的时代。我们应更加重视保留乳房手术，减少患者损伤，为患者争取更大获益。

寄语青年医生——今生为医，服务于患者

刘荫华教授：当今的学习条件比之前更优渥，作为青年医生，现在有更多的学习机会和学习平台。我曾经也和我的学生们讲过，“是否愿意加入到一个先进的团队，如果要加入先进团队，是否要愿意为团队做出牺牲和付出？”

如果仅仅欣赏一个优秀团队，而不愿意加入，不愿意为团队的进步继续做出贡献，那么可能就会被这个团队所抛弃。

所以，任何一位年轻医生都应该面对未来，要做出自己的事情：努力去学习，不断提高自己，能够树立非常坚定的信念——今生做医生，就要为患者服务，力争做出卓越的贡献。这是作为医生的我非常重要的体会。