驭精准 • 预未来｜朱玮教授：精益求精，探索不止，乳腺癌精准诊疗未来可期

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为促进精准医疗领域分子诊断技术的国内外交流与合作，「2022复旦精准医学国际高峰论坛暨首届复旦中山医院分子病理中心年会」于2022年7月15-17日在上海及云端顺利举行。本次大会以“驭精准 • 预未来”为主题，邀请了国内外分子病理专家、各临床科室专家、相关医联体成员及分子检测技术人员，围绕分子病理诊断的前沿发展等内容展开了丰富的专题演讲和讨论。会议期间，医脉通有幸邀请到复旦大学附属中山医院朱玮教授分享乳腺癌精准诊疗现状和临床实践。

医脉通：乳腺癌步入精准治疗时代，能否请您谈谈，目前在乳腺癌的分子分型指导下的乳腺癌的诊疗现状如何？

朱玮教授：目前，乳腺癌已步入精准治疗时代，临床上根据免疫组化的结果，包括ER、PR、HER2、Ki67的表达，判断患者的分子分型（Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型和三阴性乳腺癌）进行分类化治疗。

对于Luminal型乳腺癌患者，内分泌治疗疗效较优。部分低危患者可以通过更加精准的21基因检测或70基因检测进一步判断是否可以豁免化疗，基因检测低危的患者仅行内分泌治疗也可取得较好的长期生存，而对于不适合豁免化疗的患者，需要在化疗后序贯长期的内分泌治疗。对于Luminal B（HER2阳性）型乳腺癌患者，在化疗的同时，需联合靶向治疗，并序贯内分泌治疗。

目前临床上，早期三阴性乳腺癌患者疗仍以化疗为主，对于相对晚期的三阴性乳腺癌患者，需寻找精准的靶点，如BRAC基因突变的患者可以采用PARP抑制剂，以接受更加精准的治疗；此外，也可考虑免疫治疗等。复旦大学附属肿瘤医院提出三阴性乳腺癌复旦分型，将三阴性乳腺癌更细分为4个不同的亚型，进而让晚期三阴性乳腺癌针对不同亚型的精准治疗成为可能。

对于HER2阳性乳腺癌患者，抗HER2靶向治疗是极其重要的。对于这一类患者，如果术前空芯针活检诊断为HER2过表达，可建议适合的患者行新辅助化疗联合靶向治疗，以了解患者对靶向治疗敏感性如何，完成新辅助治疗后行手术治疗，并依据术后病理选择后续治疗方案。若患者已达到病理完全缓解（pCR）则可豁免后续化疗，仅需完成1年靶向治疗即可，而未达到pCR的患者，则可考虑行恩美曲妥珠单抗（T-DM1）等强化治疗。

乳腺癌领域有很多临床试验正在开展中，未来，乳腺癌患者能够尝试的新药会更多。我相信，精准治疗能够更好地改善乳腺癌患者的长期预后。

医脉通：秉承着个体化精准化治疗的理念，基因检测可以辅助临床医生更好地选择适合患者的治疗方案，能否请您谈谈，针对不同分子分型的乳腺癌患者，应选择何种基因检测手段？有哪些注意事项？

朱玮教授：对于早期的乳腺癌患者，基因检测也是非常重要的。对于Luminal型乳腺癌患者，尤其是Luminal A型，若该类患者为临床评估高危，但患者非常希望豁免化疗，则可以通过比较精准的21基因检测或70基因检测来评估该患者的复发风险。21基因检测为三分法，通过分值将患者的风险程度分为高危、中危和低危，对于中低危的患者，且年龄大于50岁的患者，目前的循证医学证据表明豁免化疗是相对安全的，只需完善内分泌治疗，但年龄较轻的患者，则需更加精准的治疗。70基因检测是以零分为界，若检测结果为正数，即可评估为低危，通过基因检测判定为低危的50岁以上患者，可豁免化疗，仅行内分泌治疗；如果70基因检测结果大于0.355分，则可评估为极低危，该部分患者甚至可以不接受任何的系统治疗，也能够获得非常好的长期生存。基因检测评估为高危的患者，则无法豁免化疗，需在化疗后序贯内分泌治疗。

对于早期三阴性乳腺癌患者，可考虑BRCA基因检测，以了解患者在术后辅助治疗阶段否需根据Olympi A研究结果，行PARP抑制剂的强化治疗。此外，BRCA基因突变的患者也应考虑遗传相关问题，在临床实践中，应筛选适合的患者及家属，给予相应的精准的基因检测建议。

对于晚期的乳腺癌患者，大Panel基因检测是非常重要的，了解可能存在的治疗靶点，如PI3KCA突变、HER2点突变等，并根据检测结果选择更适合患者的精准治疗，以延长生存。

医脉通：目前，乳腺癌的内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等领域进展迅速，能否请您结合临床经验谈谈，有哪些值得关注的研究方向？将为临床实践带来哪些机遇与挑战？

朱玮教授：今年ASCO会议刚刚落幕，很多研究重磅发布，相信在不远的将来会带来临床实践的改变。印象较深刻的是关于三阴性乳腺癌新辅助治疗的KEYNOTE-522研究，该研究在高强度新辅助化疗基础上联合帕博利珠单抗免疫治疗，更高程度地提升了pCR率，并在术后辅助治疗阶段序贯帕博利珠单抗免疫治疗，以改善患者的长期生存。这对于三阴性乳腺癌患者而言，无疑是非常好的治疗策略，相信将来会有更多的三阴性乳腺癌患者采用这样的治疗策略。此外，该研究也提示，在术后可根据残余肿瘤负荷（RCB）评分，以评估患者是否需要在术后继续使用免疫治疗，使患者的长期生存进一步改善。

近些年，I-SPY2临床研究引领了临床研究新模式，该研究比较了乳腺癌各个分型中多种治疗策略。目前临床上，根据免疫组化获取的信息是非常有限的，可考虑结合70基因检测（MammaPrint）或BluePrint等更加精准的基因检测手段以了解患者更深层次的肿瘤表型，选择更加精准的治疗手段，达到更好的治疗效果。I-SPY2临床研究也构建了符合现代治疗策略的反应预测亚型（RPS）模式，从而最大程度探索患者获益的治疗策略。希望未来有更适合我国人群的基因检测和评分模型，能够提供更适合我国人群的治疗信息。