基层医生CKD管理中最常见的10个问题及专家建议（下）

2022年6月30日，基层医生慢性肾脏病管理建议专家组在肾脏病与透析肾移植杂志上发表了基层医师最关心的10个慢性肾脏病（CKD）问题，并做出了相关专家建议。本文筛选了剩下的5个问题，以飨读者。前5个问题请见基层医生CKD管理中最常见的10个问题及专家建议（上）。

一、CKD患者的生活方式管理主要有哪些内容?

对于CKD G3～G5期非透析患者，应接受营养评估和饮食指导。根据肾功能水平，确定患者蛋白质、钠、钾和磷等的摄入量。

对CKD患者营养评估和饮食指导，有助于减少患者并发症，延续CKD进展。个体化的合理膳食要考虑患者基础营养状况、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白水平，以及是否存在其他共存疾病（如糖尿病、高血压或心力衰竭）等。对于大多数CKD患者，建议低钠且富含水果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类及全谷物的膳食，并根据基础实验室检查值来进一步调整膳食。

1.蛋白质

eGFR≥60ml/min/1.73㎡的患者应遵循一般人群的膳食推荐，避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg）。代谢稳定的成年CKD G3～G5非透析患者，建议在密切的临床监督下，限制蛋白质摄入，采用低蛋白饮食［膳食蛋白质0.55～0.60/（kg·d）］，或极低蛋白质饮食［膳食蛋白0.4g/（kg·d）］，并添加酮酸/氨基酸类似物。

2.钠

低盐饮食有助于降低蛋白尿和血压，保护肾脏及预防心血管并发症。CKD患者，若无特殊禁忌证，建议限制钠摄入量＜2g/d（食盐＜5g/d）。尤其是有高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者更要重视限制钠盐摄入。

3.钾

eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者，要注意血钾监测和避免高钾食物摄入。eGFR值较高但正使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AＲB）的患者需要适当限制饮食钾摄入。

4.钙

对于所有eGFR＜60ml/min/1.73㎡的患者，钙摄入总量（包括膳食来源和药物来源的钙）限制在1500mg/d。

5.磷

限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，膳食磷摄入量最多800～1000mg/d，应尽可能避免摄入含磷添加剂的食物。

6.能量

对于eGFR＜60ml/min/1.73㎡的患者，建议能量摄入为30～35kcal/（kg·d）。体质量指数（BMI）较高和向心性肥胖是终末期肾病、心血管事件和死亡的独立危险因素。脂肪摄入应限制在每日热卡摄入量的30%以下，其中饱和脂肪摄入量限制在热卡摄入量的10%以下。

二、导致CKD快速进展的高危因素有哪些？

CKD快速进展的常见危险因素：（1）基础肾脏病未有效控制或急性加重。（2）各种类型感染，尤其重症感染。（3）各种原因所致血容量不足。（4）急性肾灌注不足。（5）严重的电解质和酸碱失衡。（6）肾毒性药物或过敏性药物。（7）合并其他器官功能衰竭。（8）恶性高血压，或高血压未控制。（9）中到大量蛋白尿。（10）贫血。（11）各种原因导致的尿路梗阻。

三、如何延缓CKD的进展？

综合管理使CKD患者血压、血糖、蛋白尿等关键指标达标，有助于延缓CKD进展。如无禁忌证，推荐使用可延缓CKD进展的药物。

1.关键指标

关键指标的达标目标请参见下表（表1）。

表1 延缓CKD进展的关键指标

备注：1.CKD：慢性肾脏病；2.HbA1c：糖化血红蛋白

2.延缓CKD的药物

（1）ACEI或ARB：大量研究已经证实其在延缓CKD进展中的作用，如无禁忌证，则应作为CKD患者的基础治疗，但要避免ACEI和ARB联用。

（2）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：SGLT-2抑制剂可降低CKD患者蛋白尿、降低血压和血尿酸，延缓CKD进展并降低患者终末期肾病发生，同时减少患者心血管事件。

（3）选择性盐皮质激素受体拮抗剂（MＲA）：MＲA可降低CKD患者蛋白尿，肾脏终点事件和心血管并发症。

（4）纠正肾性贫血药物：严重贫血会促进肾功能恶化及心血管并发症发生。治疗肾性贫血的药物如红细胞生成刺激剂和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）能够快速纠正贫血，减轻肾脏缺血缺氧状态，延缓CKD进展并减少并发症。而HIF-PHI的疗效不受炎症状态影响，可以口服，更便于临床使用。

（5）其他多种药物也可通过不同机制发挥一定延缓CKD进展的疗效，包括中药等。

四、何时启动肾脏替代治疗的早期教育与教育内容？

1.启动时机

在诊断为终末期肾病时，半数以上患者没有透析计划。应早期识别出可能需行肾脏替代治疗的患者，进行教育，让患者有充足的时间进行心理、身体、生活和家庭的准备，能够更充分理解并参与肾替代治疗模式选择的决策，可降低患者并发症发生率，提高生活质量，并降低死亡率。eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者，就应启动这些教育。

2.教育内容

（1）告知血液透析、腹膜透析和肾移植的利弊。对于不愿意或不能接受的患者，还应探讨保守治疗方法。（2）确立肾脏替代治疗方式后，教育内容包括透析通路建立和上肢血管保护等的相关知识。（3）透析的指征。（4）如何避免紧急起始透析等。

五、终末期肾病患者何时开始透析？不同肾脏替代治疗各有什么优缺点？

出现以下一种或多种尿毒症临床表现是开始透析治疗的指征：

（1）尿毒症性心包炎，尿毒症性神经系统症状和体征，厌食，难治性酸碱失衡或电解质紊乱；

（2）药物无法控制的容量负荷过重或高血压；

（3）干预无效的进行性营养不良；

（4）其他，如不明原因体重减轻，难治性瘙痒及出血等。

1.选择肾脏替代治疗模式

以患者为中心，充分评估其疾病状况，根据患者个人意愿，并结合当地医疗资源和医保政策等，综合考虑选择肾脏替代治疗模式。对于多数患者，血液透析、腹膜透析或肾移植均是适宜的治疗措施。

2.各种肾脏替代治疗模式的优缺点

（1）血液透析的优点包括能快速有效地清除水及毒素；在透析中心进行，与医生和护士更频繁地沟通。缺点为依赖血管通路；常规使用抗凝剂不适合出血的患者；依赖医生护士操作机器；血源性感染风险增加。

（2）腹膜透析的优点：患者自己在家操作，对医生护士及机器的依赖性小；无需使用抗凝药，有出血倾向的患者也能进行；无需血管通路；对残余肾功能保护较好；对中分子毒素清除优于血液透析。缺点为腹膜作为半透膜，蛋白流失较血透多；感染风险大。

（3）肾移植的优点是患者的生存率和生活质量均明显提高；社会回归率更高。但由于肾源短缺，且患者年龄、疾病性质和自身状况，均影响移植决策。并且患者长期服用免疫抑制药，感染的风险增加。

3.开始透析的时机

请见下表（表2）。

表2 根据eGFR和尿毒症症状确立启动透析的时机

备注：1.eGFR：估算肾小球滤过率；

2.尿毒症症状包括恶心、纳差、呕吐、乏力、劳力性呼吸困难、失眠或精神症状等。

参考文献：

1.基层医生慢性肾脏病管理建议专家组. 基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议.肾脏病与透析肾移植杂志.2022.31（3）：296-300.