基层医生CKD管理中最常见的10个问题及专家建议（上）

中国成人慢性肾脏病（CKD）患病率约为10.8%，且呈逐渐上升趋势。而我国CKD知晓率仅12.5%，许多地区的CKD患者就诊即进入透析的情况也较多见。此外，我国西部地区CKD患病率高于东部、南部。而且，西部地区多属于经济欠发达地区，三级医院相对较少，很多基层医院甚至没有肾脏病专科，因此缺乏CKD管理的相关只是及经验。

2022年6月30日，基层医生慢性肾脏病管理建议专家组在肾脏病与透析肾移植杂志上发表了基层医师最关心的10个CKD问题，并做出了相关专家建议。本文筛选了前5个问题，以飨读者。

一、CKD筛查的主要内容和哪些人群应该重点筛查，以及筛查频率如何？

CKD指任何原因导致的肾脏结构或功能异常，持续时间＞3月，且对健康有影响，主要表现包括白蛋白尿［通常采用尿白蛋白/肌酐比值（ACＲ）≥30mg/g］，尿沉渣异常，肾脏疾病导致的电解质或组织学、影像学异常等，或肾功能下降［估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73㎡）］。肾脏损伤或肾功能下降持续至少3月是鉴别CKD与急性肾脏病（AKD）的必要条件。

01.CKD的筛查

建议CKD筛查应包括尿常规，尿沉渣，尿ACR，血清肾功能和电解质，eGFR，泌尿系统超声等。具体筛查流程见图1。

图1 CKD患者的筛查流程图

推荐使用CKD-EPI方程估算eGFR。需要注意如果患者存在其他影响血清肌酐的因素时，如肌肉量或肌酐摄入量过高或过低、严重慢性病（如慢性心力衰竭、肝硬化等）、截肢或神经肌肉疾病、或者高蛋白膳食或素食者等，CKD-EPI方程估算eGFR的准确性下降。

02.CKD筛查的重点人群和频率

建议所有成年人健康体检应包括CKD筛查的内容；并重点筛查以下人群:

（1）年龄＞60岁，每年筛查1次。

（2）服用已知对肾脏功能有影响药物的患者，如钙调神经蛋白抑制剂（环孢素或他克莫司）、锂剂和非甾体抗炎药，至少每年监测一次eGFR。

（3）糖尿病、高血压、急性肾损伤、心血管疾病等可能累及肾脏的多系统疾病（例如系统性红斑狼疮）患者，有遗传性肾病家族史等风险因素者。

（4）偶然发现血尿或蛋白尿。

（5）孤立肾。

（6）肾移植受者。

CKD患者或CKD高危的个体eGFR监测频率见表1。

表1 CKD患者监测eGFR的频率

二、CKD的常见症状和体征有哪些？

部分患者可以无任何症状，不能仅依赖有无症状进行CKD筛查。

CKD症状和体征常无特异性，严重时可表现为受累器官系统的症状和体征。

CKD早期症状可能包括:

（1）血压增高导致的头晕、头痛；

（2）夜尿次数增多；

（3）泡沫尿或肉眼血尿；

（4）眼睑或下肢等水肿。

随着肾功能减退，CKD 3期以后患者可能出现的症状:（1）疲倦、精神无法集中、嗜睡、失眠；（2）头晕、头痛；（3）尿量减少、四肢或颜面水肿；（4）恶心、呕吐、食欲不振；（5）皮肤干燥、瘙痒；（6）乏力；（7）体重变化等。

CKD患者可仅表现为尿检异常而无特殊体征，也可表现为血压增高，眼睑、下肢水肿，面色苍白，甲床苍白等。可见双下肢对称性凹陷性水肿或全身水肿。心脏查体可发现心脏增大，心率增快，合并心力衰竭时可出现奔马律，双肺可闻及干湿啰音，合并胸腔积液时患者双肺呼吸音降低等。

三、首次发现尿检或肾功能异常时的处理原则是什么？

首次尿检发现血尿或蛋白尿应寻找其常见原因，并明确其性质；发现肾功能异常时需要明确其性质及分期，并确定处理原则。

首次尿检发现血尿或蛋白尿应再次留取中段尿复查，并进一步寻找其常见原因，临床需要注意发热、重体力劳动、女性月经期、泌尿生殖系统感染等都可能出现短暂性的血尿或蛋白尿。

01.血尿

血尿是指尿中红细胞增多，尿沉渣显微镜检查红细胞＞3个/高倍视野。仅仅尿潜血阳性不能诊断为血尿。血尿的病因分为两大类:肾小球疾病引起的肾小球源性血尿;其他疾病引起的非肾小球源性血尿，包括全身性疾病引起（如抗凝药物使用过量、血液病等）和泌尿系统疾病（如结石、肿瘤、感染等）引起的尿路出血。鉴别要点包括是否为全程性，有无血丝或血块，是否无痛感，有无红细胞管型，有无变异性红细胞，有无肾病其他表现（如大量蛋白尿、水肿）。建议同时完善泌尿系超声检查。

02.蛋白尿

尿常规检查发现蛋白尿阳性时，应注意以下几点：

（1）普通试纸条仅对白蛋白敏感，对其他蛋白成分不敏感，特别是免疫球蛋白和轻链。因此，假如出现试纸条法阴性或弱阳性，24h尿蛋白定量显示较大量的蛋白尿，除应怀疑检测误差外，应特别警惕多发性骨髓瘤引起的溢出性蛋白尿或轻链尿。

（2）24h尿蛋白定量:能够比较准确地反映患者蛋白尿的严重程度。成人正常值＜150mg/24h。若收集24h的尿困难，也可用检测单次尿蛋白与肌酐比值（PCR）来替代。

（3）尿ACR:尿ACR＞30mg/g提示异常，常用于CKD的早期诊断、分期和监测。但在一些情况下，例如初诊糖尿病或高血压，或初筛尿常规蛋白阳性时，应当检查ACR。

03.肾功能异常的处理原则

首先判断是急性肾功能异常还是慢性肾功能异常，确定为慢性肾功能异常患者，需要明确有无急性加重因素并明确CKD分期，根据不同分期确定相应的处理原则。

四、肾脏穿刺活检有什么意义？其指征是什么？

01.肾活检的意义

肾脏穿刺活检简称肾活检。目前主要使用超声引导下经皮肾穿刺活检术，即在B超定位和引导下，用肾穿刺针经背部穿入肾脏下极取材后，行光镜、免疫荧光及电镜检查，做出肾脏病理诊断的方法。肾活检对诊断肾脏病有非常重要的意义:通过肾活检可明确肾脏病的病理表现和病理类型，了解肾脏病变程度，根据病理特点和临床表现等制订治疗方案，判断疗效和预后等。

02.肾活检的适应证

（1）临床诊断急性肾炎综合征，肾功能急剧恶化、怀疑急进性肾炎、按急性肾炎治疗2~3个月病情无好转者。（2）肾病综合征，激素治疗8周无效或直接进行肾活检。（3）原因不明的血尿和（或）蛋白尿，尿变形红细胞临床诊断不清或蛋白尿持续大于0.5~1.0g/24h。（4） 遗传性肾脏病，临床怀疑而无法确诊时。（5）急性肾损伤无法判断病因时。（6）急性肾小管及间质性病变。（7）全身疾患累及肾脏，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎等。（8）移植肾肾功能减退但原因不清、严重排异反应决定是否切除移植肾、怀疑原有肾脏病在移植肾中复发等。

03.肾活检的禁忌症

（1）双肾萎缩，回声增强的小肾脏（长度＜9cm）。（2）孤立肾。（3）双侧多发肾囊肿或肾肿瘤。（4）无法纠正的出血倾向，严重的凝血功能障碍或血栓形成高风险。（5）中重度贫血。（6）降压药无法控制的重度高血压（如收缩压＞180mmHg）。（7）肾积水。（8）处于活动期的泌尿系或肾周感染。（9）可能增加肾活检风险的肾脏解剖学异常，如多囊肾或马蹄肾。（10）穿刺活检部位的皮肤感染。（11）患者不配合或者有特殊的精神疾病。

五、CKD如何分期？

根据eGFR和尿ACR对CKD进行分期，不同分期有相应的处理原则。

（1）CKD G1期，eGFR≥90mL/min/1.73㎡，CKD病因的诊断和治疗。

（2）CKD G2期，eGFR 60～89mL/min/1.73㎡，估计疾病是否进展和进展速度，延缓CKD进展。

（3）CKD G3期，eGFR 30～59mL/min/1.73㎡，评估和治疗并发症。

（4）CKD G4期，eGFR 15～29mL/min/1.73㎡，综合评估，准备肾脏替代治疗。

（5）CKD G5期，eGFR＜15mL/min/1.73㎡，围透析期管理，肾脏替代治疗。

参考文献：

1. 基层医生慢性肾脏病管理建议专家组. 基层医生慢性肾脏病管理中最常见的问题及专家建议.肾脏病与透析肾移植杂志.2022.31（3）:296-300.